摘要
回顾性分析2020年6月－2023年3月该院收治的104例胃固有肌层SMT患者的临床资料，根据缝合方法不同，分为：单尼龙绳荷包缝合组（48例）和双尼龙绳荷包缝合组（56例）。比较两组患者手术情况、术后情况和长期随访情况。
所有病灶均在内镜下完全切除。双尼龙绳荷包缝合组病灶直径明显大于单尼龙绳荷包缝合组（P = 0.040）。单尼龙绳荷包缝合组中1例术后穿孔，4例发热，6例腹痛；双尼龙绳荷包缝合组无术后穿孔，5例发热，6例腹痛，两组患者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后无转外科病例，均顺利出院。术后3个月复查，单尼龙绳荷包缝合组7例可见钛夹和/或尼龙绳残留，明显少于双尼龙绳荷包缝合组的18例残留钛夹和/或尼龙绳，差异有统计学意义（P = 0.037）。
黏膜下肿物（submucosal tumor，SMT）是起源于黏膜层以下的隆起性病变。内镜全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFR）的应用，使得这一类型的病灶能够达到完全切除，较外科手术的创伤小，且不改变胃的基本解剖结构，维持了胃的基本生理功
回顾性分析2020年6月－2023年3月本院收治的104例源于胃固有肌层的SMT患者的临床资料。其中，单尼龙绳荷包缝合48例，双尼龙绳荷包缝合56例；病灶位于胃底45例，胃体59例；男56例，女48例；年龄36～67岁，平均（56.30±0.76）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
| 组别 | 性别 例（%） | 病灶位置 例（%） | 年龄/岁 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 胃底 | 胃体 | ||
| 单尼龙绳荷包缝合组（n = 48） | 25（52.08） | 23（47.92） | 22（45.83） | 26（54.17） | 55.80±0.97 |
| 双尼龙绳荷包缝合组（n = 56） | 31（55.36） | 25（44.64） | 23（41.07） | 33（58.93） | 56.60±0.81 |
|
t/ | 0.08 | 0.02 |
-0.5 | ||
| P值 | 0.772 | 0.891 | 0.778 | ||
注： †为t值。
纳入标准：术前经超声内镜检查确认胃SMT起源层次为固有肌层；经超声内镜和CT明确病灶与腹腔器官组织无粘连；超声内镜下显示，病灶未见边界不规则、表面溃疡、病灶内部回声强或回声不均匀等恶性特征；患者知情同意。排除标准：上消化道其他肿瘤或病变；有严重心脑血管疾病、明显脏器衰竭、凝血功能障碍、精神疾病等严重合并症；病例临床资料不完整或缺失。
胃镜（生产厂家：Olympus，型号：GIF-Q260J）、电子内镜系统（生产厂家：Olympus，型号：CV-290）、钩刀（生产厂家：Olympus）、IT刀、Dual刀、高频电凝治疗仪（生产厂家：ERBE，型号：VIO-200D）、一次性高频治疗钳（生产厂家：Olympus，型号：FD-410LR），钛夹释放器（生产厂家：Olympus）、透明帽（生产厂家：Olympus，型号：D-201系列）、网篮、尼龙绳和CO2气泵。
所有手术都由同一内镜医师进行操作。
用异物钳夹持尼龙绳，将其送入胃腔，置于创面处上方，固定尼龙绳于创面远端的黏膜组织上，等距离将钛夹呈环形固定（注意保持钛夹呈垂直状态），收紧尼龙绳，最后闭合创面。
初步闭合与单尼龙绳荷包线缝合相同，完成后，送入第2根尼龙绳，将其缠绕在创面闭合处和所有钛夹上，使用异物钳调整钛夹的位置，帮助尼龙绳到达创面底部，确定位置后，拧紧尼龙绳，完成二次闭合缠绕。见
A
B
C
D
E
F
图1 采用双尼龙绳荷包线成功缝合胃壁缺损
Fig.1 Defect of the gastric wall successfully closed using double-nylon purse-string sutures
A：病灶；B：切除后的创面，以及置入第1根尼龙绳；C：将钛夹固定于创面周围；D：收紧尼龙绳，闭合伤口；E：将第2根尼龙绳送入胃腔；F：从第1根尼龙绳尾端将第2根尼龙绳送入，并调整位置；G：将第2根尼龙绳放置在创面闭合处和所有钛夹周围；H：收紧第2根尼龙绳；I：完整的双尼龙绳荷包缝合。
G H I
将切除的病灶送检，行病理学和相关免疫组化检查。术后嘱患者72 h内禁食水，并留置胃管行胃肠减压。常规给予补液、抑酸药、止血药和抗生素对症支持治疗，密切关注患者生命体征变化，以及有无发热、腹痛、黑便和腹膜炎体征等临床表现。
单尼龙绳荷包缝合组病灶直径为（2.99±0.73）cm，双尼龙绳荷包缝合组病灶直径为（3.28±0.64）cm，双尼龙绳荷包缝合组病灶直径明显大于单尼龙绳荷包缝合组，差异统计学意义（P = 0.040）。双尼龙绳荷包缝合组中直径 ≥ 3 cm的病灶明显多于单尼龙绳荷包缝合组（P = 0.015）。见
| 组别 | 病灶直径 例（%） | 病灶平均直径/cm | |
|---|---|---|---|
| < 3 cm | ≥3 cm | ||
| 单尼龙绳荷包缝合组（n = 48） | 22（45.83） | 26（54.17） | 2.99±0.73 |
| 双尼龙绳荷包缝合组（n = 56） | 13（23.21） | 43（76.79） | 3.28±0.64 |
|
t/ |
5.9 | 1.79 | |
| P值 | 0.015 | 0.040 | |
注： †为
A
B
图2 单尼龙绳荷包缝合后创面不佳
Fig.2 Poor wound after suturing with a single nylon rope purse
A：单尼龙绳荷包缝合后，仍可见未闭合创面；B：术后复查创面，可见尼龙绳和钛夹残留。
所有手术均在内镜引导下完成，无需腹腔镜辅助。单尼龙绳荷包缝合组手术时间为（61.60±25.33）min，与双尼龙绳荷包缝合组的（66.54±24.42）min比较，差异无统计学意义（P = 0.125）；单尼龙绳荷包缝合组创面闭合时间为（23.44±6.37）min，双尼龙绳荷包缝合组创面闭合时间为（31.98±8.10）min [（26.30±7.68）min +（5.68±1.32）min ]，两组患者创面闭合总时间比较，差异有统计学意义（P = 0.037）；单尼龙绳荷包缝合组术后住院时间为（6.40±0.82）d，与双尼龙绳荷包缝合组的（6.41±0.68）d比较，差异无统计学意义（P = 0.696 ）。见
| 组别 | 手术时间/min | 创面闭合时间/min | 术后住院时间/d | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 单根尼龙绳闭合 | 第2根尼龙绳闭合 | 总时间 | |||
| 单尼龙绳荷包缝合组（n = 48） | 61.60±25.33 | 23.44±6.37 | / | 23.44±6.37 | 6.40±0.82 |
| 双尼龙绳荷包缝合组（n = 56） | 66.54±24.42 | 26.30±7.68 | 5.68±1.32 | 31.98±8.10 | 6.41±0.68 |
| t值 | -1.01 | -2.05 | -6.02 | -0.10 | |
| P值 | 0.125 | 0.113 | 0.037 | 0.696 | |
两组患者均显示完全切除，病灶包膜未见明显破裂。单尼龙绳荷包缝合组中，胃肠道间质瘤43例（梭形细胞型39例，混合型4例），平滑肌瘤5例；双尼龙绳荷包缝合组中，胃肠道间质瘤50例（梭形细胞型46例，混合型4例），平滑肌瘤6例。两组患者病理分型比较，差异无统计学意义（P = 0.961）。见
| 组别 | 胃肠道间质瘤 | 平滑肌瘤 |
|---|---|---|
| 单尼龙绳荷包缝合组（n = 48） | 43（89.58） | 5（10.42） |
| 双尼龙绳荷包缝合组（n = 56） | 50（89.29） | 6（10.71） |
|
| 0.00 | |
| P值 | 0.961 | |
所有患者均未发生术中和术后出血。单尼龙绳荷包缝合组中，术后1例穿孔再次行钛夹成功夹闭，双尼龙绳荷包缝合组无术后穿孔；单尼龙绳荷包缝合组术后4例出现低热，双尼龙绳荷包缝合组5例出现低热，给予抗生素治疗和胃肠减压，嘱严格卧床休息，术后第2天体温均恢复正常；单尼龙绳荷包缝合组术后6例出现轻度上腹部疼痛，包含1例术后穿孔患者，双尼龙绳荷包缝合组6例患者出现轻度上腹部疼痛，必要时，行腹部B超检查，确定患者腹腔内是否有渗出物，通过胃肠减压和加强抑酸治
| 组别 | 穿孔 | 腹痛 | 发热 |
|---|---|---|---|
| 单尼龙绳荷包缝合组（n = 48） | 1（2.08） | 6（12.50） | 4（8.33） |
| 双尼龙绳荷包缝合组（n = 56） | 0（0.00） | 6（10.71） | 5（8.93） |
|
| 1.18 | 0.08 | 0.00 |
| P值 | 0.278 | 0.776 | 1.000 |
随着内镜技术的发展和内镜辅助治疗器械的进步，内镜下治疗受病变大小和位置的限制越来越小。对于起源于固有肌层，且与浆膜层关系密切的病灶，术者常选择切除病灶及其周围的固有肌层和浆膜层，通过全层切除以达到R0切除的目
本研究使用的双尼龙荷包缝合是一种简单且新颖的内镜下创面闭合方式，能够成功闭合较大的术后创面，仅需使用较为常用的内镜器械，使闭合术更易完成，且成本较低。本研究中，所有患者的病变均位于胃底或胃体小弯侧，这些特定部位的胃壁张力和黏膜肌层角度较大，且活动度较高。本研究的部分病例中，在成功完成单尼龙绳荷包缝合后仍能发现创面中的缝隙，进一步分析发现：这部分病灶直径均大于3 cm，通过加用第2根尼龙绳固定后，方能使创面完全闭合。单尼龙绳荷包缝合组中，1例出现术后穿孔，该患者病灶直径也大于3 cm。故对于大于3 cm的胃SMT，完成EFR切除后，采用双尼龙绳荷包缝合较单尼龙绳荷包缝合更为安全、有效。
在荷包缝合的过程中，术者固定尼龙绳时，可以通过钛夹夹住周边组织，若创面较大，器械辅助闭合时，胃壁张力则较大。因此，使用第2根尼龙绳进行加固和收紧，可进一步固定和闭合缺损的胃壁。笔者发现，采用EFR切除一些直径较大的病灶，对其创面行单尼龙绳荷包缝合后，仍会有缝隙残留。产生缝隙的原因为：针对较大创面（在本研究中，所有可见缝隙都出现在病灶直径大于3 cm的病例中），需要较多数量的钛夹进行固定，收紧钛夹时会因器械本身体积原因产生缝隙，而在收紧尼龙绳时，无法通过张力消除这些缝隙；如果固定钛夹的数量减少，钛夹之间的黏膜间隙会过大，闭合时黏膜形成的褶皱会产生间隙。因此，笔者在钛夹根部或黏膜基底部使用第2根尼龙绳进行二次缝合固定，使创面周围黏膜进一步堆积，有效地避免了这些间隙。
由于EFR要求对病灶进行全层切除，术中需要对黏膜进行反复电凝，以确保手术过程的顺利，而这一操作会造成胃黏膜充血水肿，导致钛夹提前脱落，且本研究选取的部分病灶位于胃体小弯处，皱褶较多，视野较差，钛夹不易固定。这些情况都可以通过尼龙绳的二次固定来解决，从而完全封闭创面。将第2根尼龙绳固定在创面基底部，降低了创面局部的张力，能够进一步稳定钛夹和第1根尼龙绳的缝合效果，防止缝合器械过早脱落引起术后并发症的发生。本研究中，患者术后均未发生严重不良事件，随访期间，双尼龙绳荷包缝合组无患者发生穿孔和窦道形成，所有创面愈合完全。
本研究双尼龙绳荷包缝合组手术成功率100.00%。荷包缝合的成功与否，需要充分评估病灶，选择合适的闭合器。在初次缝合后，将第2根尼龙绳放置在伤口上时，应注意将尼龙绳保持在所有钛夹的外部，这确保了第2根尼龙绳在收紧时，可以完全缠绕在基底部，关闭初次缝合后所产生的缝隙。
参 考 文 献
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