胆道镜取石联合腹腔镜左半肝切除术对复杂肝内胆管结石患者应激指标和结石清除率的影响

摘要

目的

评估胆道镜联合腹腔镜左半肝切除术对复杂肝内胆管结石患者应激反应和结石清除率的影响。

方法

回顾性分析2020年6月－2024年6月该院194例复杂肝内胆管结石患者的临床资料，按手术方式不同，将患者分为对照组（n = 97）和观察组（n = 97）。对照组采用腹腔镜左半肝切除术，观察组采用胆道镜取石联合腹腔镜左半肝切除术。比较两组患者术前和术后3 d的应激指标［皮质醇（Cor）和肾上腺素（AD）］、炎症因子［C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）］和术后恢复情况。比较两组患者术前和术后7 d肝功能指标［丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBiL）和谷氨酰转移酶（GGT）］的差异。评估两组患者术后3个月的治疗效果。记录并比较两组患者术后并发症的发生率（胆漏、感染、结石残留和胸腔积液）。

结果

术前和术后3 d，两组患者Cor、AD、CRP、IL-6和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），但两组患者以上指标术后较术前明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术前，两组患者ALT、TBiL和GGT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后7 d，两组患者ALT、TBiL和GGT明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后24 h视觉模拟评分法（VAS）、术后肛门排气时间和术后自主下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后3个月的治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后并发症的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论

胆道镜联合腹腔镜左半肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的效果显著，对患者应激反应的影响较小，有助于患者术后肝功能的恢复，减少并发症发生风险。

关键词

胆道镜; 腹腔镜; 复杂肝内胆管结石; 应激指标; 结石清除率; 皮质醇（Cor）; 丙氨酸转氨酶（ALT）

胆管系统内位于肝脏汇合部位以上的结石，统称为肝内胆管结石。其中，以胆红素性结石最为常见。这类疾病在我国的发病率较高，尤其是复杂的肝内胆管结石，其特征是结石广泛且密集地分布在肝脏的多个胆管分支中，急性发作时，会引发剧烈的上腹部疼痛和发热，严重影响患者的日常生活质量^[1]。尽管传统的治疗方法（肝叶切除、胆囊切除、胆总管结石摘除和T型管引流手术）已广泛应用于临床，但通常有较大的创伤，局部切除有时不足以根除结石，导致复发率高，甚至可能引发肝囊肿或肝内胆管癌等并发症，治疗效果差^[2-3]。腹腔镜左半肝切除术能直接切除病灶，提高了结石清除的成功率。然而，对于多变且复杂的肝内胆管结石，结石完全清除有一定的难度^[4]。腹腔镜联合胆道镜肝胆管探查取石（双镜协同疗法）是一项新兴技术，其可有效碎石，还减少了结石残留，有利于患者的术后康复^[5]。本研究旨在探讨腹腔镜左半肝切除联合胆道镜取石的临床疗效和安全性，及其对患者应激反应和肝功能的影响。现报道如下：

1 资料和方法

1.1　一般资料

回顾性分析2020年6月－2024年6月本院收治的194例复杂肝内胆管结石患者的临床资料，根据手术方式不同，将患者分为对照组（n = 97）和观察组（n = 97）。对照组采用腹腔镜左半肝切除术，观察组采用胆道镜取石联合腹腔镜左半肝切除术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较

Table 1  Comparison of general data between the two groups

组别	年龄/岁	性别（男/女）/例	体重指数/（kg/m2）	病程/年	肝功能Child-Pugh分级（A级/B级）/例	高血压（是/否）/例
对照组（n = 97）	46.23±7.57	54/43	24.06±3.94	4.93±1.22	50/47	11/86
观察组（n = 97）	45.92±8.04	51/46	23.89±4.12	5.03±1.31	46/51	8/89
t/χ2值	0.28†	0.19	0.29†	-0.55†	0.33	0.53
P值	0.782	0.666	0.769	0.583	0.566	0.469

组别	糖尿病（是/否）/例	高血脂（是/否）/例	结石直径/cm	结石位置（Ⅰ级肝管/Ⅱ级肝管/Ⅲ级肝管）/例	结石数量/个	结石质地（胆固醇结石/其他）/例
对照组（n = 97）	4/93	12/85	1.73±0.42	45/37/15	4.26±1.04	83/14
观察组（n = 97）	6/91	15/82	1.81±0.45	50/35/12	4.18±0.98	85/12
t/χ2值	0.42	0.39	-1.28†	0.65	0.55†	0.18
P值	0.516	0.534	0.202	0.722	0.582	0.370

注：  †为t值。

纳入标准：符合《肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019版）》^[6]中复杂性肝内胆管结石的诊断标准；临床表现为上腹部持续不适、突发寒战发热和肝脏触痛，且有长期胆道疾病者；影像学检查（超声和CT扫描）示，肝内胆管内有强烈回声和阴影，可见左肝内胆管扩张和多发高密度影像，伴随左肝叶体积增大；无恶性肝脏肿瘤；接受左半肝切除术和腹腔镜辅助的胆道镜结石移除手术；病例临床资料完整。排除标准：存在急性化脓性胆管炎、胆道感染或胆管炎症引发的胰腺炎等严重并发症者；有心、脑和肾等重要器官功能受损者；近期（入院前1个月）使用过糖皮质激素或免疫抑制药物者；胆管存在狭窄或异常结构者；妊娠期、哺乳期或月经期女性。

1.2　方法

手术均由同一组医师团队完成。

1.2.1　对照组手术方法

采用腹腔镜下左半肝切除术。患者取侧卧位，行全身麻醉和经鼻气道插入。建立气腹，保持压力稳定在6～10 mmHg，通过脐部切口引入探查镜。采用高频电凝设备分别处理肝圆韧带、肝左三角韧带和肝左静脉主干周围的组织，然后，分离肝包膜和实质，利用生物胶封堵细小的血管和胆管，再用腹腔镜下的专用切割器，精确地剥离肝左静脉和门静脉，并清除胆管内胆石。手术过程中，若无异常，可用生理盐水清理创面和腹腔，用可吸收线行精细的肝脏缝合，以控制出血，并常规放置引流管，同时，给予预防性抗生素治疗。

1.2.2　观察组手术方法

采用腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜（Olympus Chf-v电子胆道镜，内径5.0 mm，钳道内径2.0 mm，镜子头端外径4.9 mm，主软管外径5.2 mm）取石治疗。建立气腹后，与对照组的区别关键在于：对第二肝门区域的精细处理和预先管理左肝的血液供应。胆总管切口不仅用于胆道镜的进入，还用于监控和移除结石，以确保奥迪括约肌的正常功能。在这一阶段，左侧Glisson韧带暂时封闭，中断左肝血液流通，随后通过电凝，标记剥离区域，利用超声刀进行操作，同步使用电凝进行止血。完成肝组织、血管和胆管的剥离后，如有必要，会对肝表面实施缝合以控制出血。冲洗胆道是为了排除潜在遗漏的结石，并预防胆汁渗漏，在胆总管内置入引流管。术后，患者遵循常规的感染预防措施。

1.3　观察指标

1.3.1　应激指标

术前和术后3 d，采集患者肘部静脉血5 mL，采用化学发光技术，定量分析血浆中皮质醇（cortisol，Cor）和肾上腺素（adrenaline，AD）的浓度。

1.3.2　炎症因子

术前和术后3 d，检测患者炎症反应指标。采集患者肘部静脉血5 mL，高速离心（3 000 r/min）15 min后，取上清。采用酶联免疫吸附试验，测定C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.3　肝功能

于术前和术后7 d，检测患者肝功能指标的变化情况。采集患者空腹状态下静脉血3 mL，以3 000 r/min的速度离心20 min后，利用德国SIEMENS AG生产的全自动生化分析仪（型号：ADVIA 2400）测定血清中的丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBiL)和谷氨酰转移酶（glutamyl transferase，GGT）水平。

1.3.4　术后恢复情况

包括：术后24 h视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、术后肛门排气时间、术后自主下床活动时间和住院时间。

1.3.5　并发症

包括：胆漏、感染、结石残留和胸腔积液。

1.3.6　临床疗效

评估两组患者术后3个月的临床疗效。显效：术后症状消失，如：无发热和腹痛，复查结果显示结石已清除；有效：症状明显缓解，结石未被完全清除，但病情得到控制；无效：症状无改善或加重，伴有严重并发症，需进一步干预，且3个月内有结石复发^[7]。

1.4　统计学方法

采用STATA 18.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较行χ²检验，等级资料比较行秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者应激指标比较

术前和术后3 d，两组患者Cor和AD比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。但两组患者术后Cor和AD较术前明显增高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2  两组患者应激指标比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 2  Comparison of stress indexes between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	Cor/（nmol/L）		AD/（ng/mL）
	术前	术后3 d	术前	术后3 d
对照组（n = 97）	217.31±23.90	238.64±31.02†	0.61±0.11	0.84±0.15†
观察组（n = 97）	218.01±30.52	237.57±33.26†	0.63±0.09	0.87±0.17†
t值	-0.18	0.23	-1.39	-1.30
P值	0.859	0.817	0.167	0.194

注：  †与本组术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2　两组患者炎症因子比较

术前和术后3 d，两组患者CRP、IL-6和TNF-α比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。但两组患者术后CRP、IL-6和TNF-α较术前明显增高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3  两组患者炎症因子比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 3  Comparison of inflammatory factors between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	CRP/（mg/L）		IL-6/（ng/L）		TNF-α/（ng/L）
	术前	术后3 d	术前	术后3 d	术前	术后3 d
对照组（n = 97）	12.35±1.36	18.66±2.61†	8.97±1.08	11.35±1.48†	15.47±2.17	18.97±2.47†
观察组（n = 97）	12.27±1.35	18.54±2.22†	9.01±0.99	11.41±1.71†	15.88±1.75	19.02±2.09†
t值	0.41	0.34	-0.27	-0.26	-1.45	-0.15
P值	0.681	0.731	0.788	0.794	0.149	0.879

注：  †与本组术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3　两组患者肝功能比较

术前，两组患者ALT、TBiL和GGT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后7 d，两组患者ALT、TBiL和GGT较术前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

表4  两组患者肝功能比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 4  Comparison of liver function between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	ALT/（u/L）		TBiL/（μmol/L）		GGT/（u/L）
	术前	术后7 d	术前	术后7 d	术前	术后7 d
对照组（n = 97）	61.35±8.59	48.66±5.35†	63.77±8.29	55.68±6.68†	65.72±8.54	52.61±7.89†
观察组（n = 97）	59.47±8.33	42.36±5.51†	62.09±6.83	48.23±6.75†	66.96±9.37	45.17±5.87†
t值	1.55	8.08	1.54	7.73	-0.96	7.45
P值	0.123	0.000	0.125	0.000	0.337	0.000

注：  †与本组术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4　两组患者术后恢复情况比较

两组患者术后24 h的VAS、术后肛门排气时间和术后自主下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。观察组的住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

表5  两组患者术后恢复情况比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 5  Comparison of postoperative recovery situation between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	术后24 h的VAS/分	术后肛门排气时间/h	术后自主下床活动时间/h	住院时间/d
对照组（n = 97）	3.10±0.42	25.85±4.66	9.21±1.23	8.61±1.81
观察组（n = 97）	3.08±0.47	25.46±4.70	9.15±1.42	7.33±1.63
t值	0.31	0.58	0.31	5.18
P值	0.755	0.562	0.753	0.000

2.5　两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

表6  两组患者术后并发症发生率比较 例（%）

Table 6  Comparison of incidence of postoperative complication between the two groups n （%）

组别	胆漏	感染	结石残留	胸腔积液	总发生率
对照组（n = 97）	3（3.09）	2（2.06）	4（4.12）	3（3.09）	12（12.37）
观察组（n = 97）	0（0.00）	1（1.03）	1（1.03）	0（0.00）	2（2.06）
χ2值					7.70
P值					0.006

2.6　两组患者临床疗效比较

术后3个月，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表7。

表7  两组患者临床疗效比较 例

Table 7  Comparison of clinical efficacy between the two groups n

组别	显效	有效	无效
对照组（n = 97）	27	50	20
观察组（n = 97）	50	38	9
Z值	3.54
P值	0.000

3 讨论

3.1　复杂肝内胆管结石的临床治疗现状

针对复杂肝内结石，尤其是深嵌于胆管中的结石，常会引起严重的胆道阻塞，造成胆管结构的损害和感染。这些并发症极大地增加了结石移除的复杂性，对患者的生命安全造成严重威胁^[8]。传统治疗策略侧重于手术，旨在彻底地清除病变区域和消除胆管内结石，从而缓解梗阻。虽然腹腔镜左半肝切除术在处理此类疾病中被广泛应用，能够有效地去除大部分结石，但是，对于那些隐藏在深处的结石，其疗效可能不足，有可能导致结石残留，增加复发的风险。胆道镜作为胆道疾病诊断和治疗的重要工具，能够清晰地展示胆管内部的细微结构。利用胆道镜进行精确检查，可以精准确定结石的位置和数量。在执行腹腔镜肝切除术时，如果结合胆道镜进行结石移除，能明显地减少术后结石残留，提高治疗效果。

3.2　腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床疗效

3.2.1　治疗效果方面

本研究中，观察组术后3个月的治疗效果明显优于对照组，且并发症发生率明显降低，这与XIA等^[9]的研究一致。肝内胆管结石患者常伴有胆管壁和肝组织纤维化、萎缩或硬化，腹腔镜手术可精准地分离组织和解剖肝脏，确保了病灶的全面清除。胆道镜可较好地评估胆总管结石、黏膜状态和狭窄，为手术路径的选择和肝切除范围提供了关键信息，且直视下操作减少了对十二指肠乳头的损伤^[10]。双镜技术增加了结石定位的准确性，提高了结石清除效率，减少了复发的可能。术中，先分离肝门再进行切除，有助于控制出血，而胆道镜辅助构建的引流系统，则有效地防止了术后感染和积液^[11]。该治疗方法遵循“去除病源、全面排石和保持引流通畅”的原则，治疗复杂肝内胆管结石的临床效果好。

3.2.2　应激反应、炎症反应和肝功能方面

本研究中，两组患者术后7 d ALT、TBiL和GGT明显低于术前，且观察组明显低于对照组，这与陈平平等^[12]的研究结果一致。本研究中，观察组住院时间明显短于对照组。以上结果提示：腹腔镜左半肝切除术配合胆道镜取石手术，可以促进肝功能恢复，从而缩短住院时间。本研究中，两组患者术后3 d应激指标（Cor和AD）和炎症因子（CRP、IL-6和TNF-α）明显高于术前，但两组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑原因为：手术会激活患者应激反应，涉及交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的动态调控，促使Cor和AD等激素水平上升，同时伴随着炎症反应的增强，如：CRP的释放，与陈勇等^[13]研究结果一致。

3.2.3　该治疗方法的优势

何少武等^[14]的研究确定了肝切除联合胆道镜疗法在处理复杂肝内胆管结石的有效性，尤其是在降低肝功能障碍风险方面。本研究进一步强化了这一疗法对促进肝功能恢复的积极作用。双镜手术的独特之处在于：其能够彻底地消除结石，防止因胆汁滞留和结石阻塞引发的肝细胞损害^[15-17]。通过腹腔镜将肝胆管分离开时，胆道镜不仅能用于观察病灶，还可同步移除胆管内的结石，这种方法有助于纠正胆管狭窄，优化胆汁流通，并始终将肝脏保护置于首位，最大限度地去除结石，促进肝功能的恢复^[18-20]。

3.3　本研究的局限性

受限于本研究的客观条件，所纳入的样本量较小，所得到的结果可能存在一定的偏倚。另外，本研究中的分析指标种类也相对有限，尤其缺乏对两组患者远期恢复效果的对比。希望在今后的工作中，能够继续开展多中心的联合研究，对本次研究所得到的结果，进行更加深入的分析。

综上所述，采用胆道镜取石联合腹腔镜左半肝切除术治疗复杂肝内胆管结石，临床效果好，对患者应激反应和炎症发应影响程度小，可促进手术后肝功能的恢复，减少并发症的发生风险。值得临床推广应用。