一种内镜手术用辅助带在结直肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术中的应用价值

摘要

目的

探讨简易手工橡胶牵引装置在结直肠侧向发育型肿瘤（LST）内镜黏膜下剥离术（ESD）中的应用价值。

方法

回顾性分析2022年6月1日－2023年6月9日66例在该院因结直肠LST行ESD治疗的患者的临床资料，根据术中是否使用简易手工橡胶牵引装置，分为结直肠牵引ESD组（tESD组，n = 22）和结直肠传统ESD组（cESD组，n = 44），比较两组患者术中止血次数、钛夹使用个数、ESD成功率、术后并发症发生率、住院时间和治疗费用等的差异。

结果

tESD组手术时间较cESD组长，住院时间较cESD组短，但差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组患者钛夹使用个数、术后并发症发生率和住院费用比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

结论

简易手工橡胶装置用于ESD，可作为在传统ESD难以进行时的补救方案，且借助牵引后，并不会增加患者住院成本，两者术后并发症相当。值得临床推广应用。

关键词

结直肠侧向发育型肿瘤; 内镜黏膜下剥离术（ESD）; 牵引; 专利

*专利：实用新型专利（专利号：ZL 2022 2 0080474.1）

结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）是早期结直肠肿瘤的前期表现，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）经过多年的临床验证，已经取代外科手术，成为治疗结直肠LST的首选方案。而结直肠ESD的操作难度，要大于胃和食管ESD治疗，术中出血和穿孔发生率更高，特别是结直肠ESD穿孔所导致的并发症，已成为临床急需解决的难题。暴露不清是导致ESD穿孔最重要的原因。本中心自开展肠道ESD以来，就地取材制作简易手工橡胶牵引装置（专利号：ZL 2022 2 0080474.1），可作为肠道ESD操作困难时的补救方案。本研究回顾性分析了简易手工橡胶牵引装置在肠道ESD中的使用价值和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2022年6月1日－2023年6月9日因结直肠LST在西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院接受肠道ESD治疗的66例患者的临床资料，根据结直肠ESD术中是否使用简易手工橡胶牵引装置，将患者分为：结直肠牵引ESD组（tESD组）22例和结直肠传统ESD组（cESD组）44例。两组患者性别、年龄、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、体温、白细胞（white blood cell，WBC）、病变最大直径、病变部位和是否伴随严重基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表１  两组患者一般资料比较

Table 1  Comparison of general data between the two groups

组别	性别（男/女）/例	年龄/岁	伴有严重基础疾病（是/否）/例	病变最大直径/cm	PT/s
tESD组（n = 22）	12/10	63.82±8.13	11/11	2.53±1.67	11.69±1.09
cESD（n = 44）	20/24	63.25±13.43	31/13	2.90±1.57	12.78±4.17
χ２/t值	0.49	0.18†	2.65	-0.87†	-1.21†
P值	0.486	0.057	0.103	0.657	0.193

组别	病变部位/例					入院体温/（℃）	入院WBC/（×109/L）
	升结肠	横结肠	降结肠	乙状结肠	直肠
tESD组（n = 22）	13	0	1	6	2	36.66±0.26	5.85±1.30
cESD（n = 44）	21	5	0	8	10	36.54±0.20	6.22±1.98
χ２/t值			1.04			2.00†	-0.79†
P值			0.328			0.128	0.194

注：  †为t值。

1.2　方法

1.2.1　简易手工橡胶牵引装置的制作

1）使用常用乳胶手套（生产厂家：江西云鸽橡塑有限公司），剪下S码手套小指，约1至2 mm宽度（图1A）；2）以1/2为界，在定标位置剪出缺口，利于手术结束时切断牵引装置（图1B）；3）在固定位置，使用油性笔定标（图1C）；4）以上工作重复多次，制作多枚牵引圈，便于术中使用。

1.2.2　简易手工橡胶牵引装置的使用

采用“两点牵引法”或“多点牵引法”。1）通过内镜（生产厂家：Olympus），用钛夹（生产厂家：南微医学科技股份有限公司）前端夹住牵引装置后，缩回内镜钳道中（图2A）；2）用钛夹连同牵引装置，夹住已切开黏膜的表面，直至黏膜下层（建议夹住部分肌层组织，尽量避免夹住肿瘤性病灶）（图2B）；3）再用另一钛夹连同牵引圈，在病灶对侧肠道黏膜固定夹闭（图2C）；4）观察牵引效果，如果方向及力度不足，可使用“多点牵引法”追加钛夹牵引；5）待黏膜剥离后，使用活检钳，定位牵引圈标记处，于剪开的缺口处，一端反方向用力，即可切断牵引装置；6）取出带有钛夹和牵引装置的组织，用固定针将钛夹取下，即可固定标本，钛夹处为病灶定位处（通常为肛侧）。

A  

B  

C  

图1 简易手工橡胶牵引装置制作过程

Fig.1 Production process of simple manual rubber traction device

A：剪下手套小指；B：在定标位置剪出缺口；C：使用油性笔定标。

A  

B  

C  

图2 简易手工橡胶牵引装置使用方法

Fig.2 The usage method of a simple manual rubber traction device

A：钛夹；B：夹住已切开黏膜表面的钛夹和牵引装置（箭头所指）；C：在病灶对侧固定，夹闭肠道黏膜的另一钛夹和牵引圈（箭头所指）。

1.2.3　术后处理

两组患者术后均常规给予营养支持、抗感染和补液等内科对症支持治疗。密切观察患者腹部症状和体征变化，次日复查血象，必要时完善腹部CT检查。

1.3　观察指标

1.3.1　手术情况

包括：手术时间、术中出血（使用热凝钳止血超过5次）、钛夹使用个数、使用尼龙绳例数、手术成功率和术后并发症发生率（感染、出血和穿孔）等。

1.3.2　住院情况

包括：住院天数和住院费用。

1.4　统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，组间比较，采用t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较，采用χ^２检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者手术情况比较

两组患者均顺利完成手术。tESD组手术时间为（88.91±54.01）min，与cESD组的（87.82±50.54）min比较，差异无统计学意义（t = 0.08，P = 0.525）；两组患者术中出血和钛夹使用个数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；cESD组穿孔后使用尼龙绳2例，两组患者ESD成功率为100.00%；两组患者均无感染，出血和穿孔发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2  两组患者手术情况比较

Table 2  Comparison of operation status between the two groups

组别	手术时间/min	术中出血/例	钛夹使用个数/个	使用尼龙绳/例	术后并发症发生率 例（%）
					出血		穿孔
tESD组（n = 22）	88.91±54.01	12/10	6.73±3.24	0/22	1（4.55）		2（9.09）
cESD（n = 44）	87.82±50.54	24/20	5.39±3.08	2/42	5（11.36）		2（4.55）
χ２/t值	0.08†	0.00	1.64†	1.03	0.83	0.40
P值	0.525	0.936	0.738	0.310	0.364	0.924

注：  †为t值。

2.2　两组患者住院情况比较

tESD组住院时间为（4.41±2.48）d，与cESD组的（5.82±4.39）d比较，差异无统计学意义（t = -1.40，P = 0.071）；两组患者住院费用比较，差异无统计学意义（t = -0.40，P = 0.758）。见表3。

表3  两组患者住院情况比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 3  Comparison of hospitalization situation between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	住院时间/d	住院费用/元
tESD组（n = 22）	4.41±2.48	12 360.00±5 468.81
cESD（n = 44）	5.82±4.39	12 892.26±4 860.97
t值	-1.40	-0.40
P值	0.071	0.758

3 讨论

LST是由日本学者工藤进英于1993年提出，通常定义为：直径 > 1 cm，且呈现侧向生长形态的肿瘤^[1]。该肿瘤极少向肠壁深层垂直侵犯，主要是沿黏膜表面呈侧向浅表扩散。在临床实践中，当大肠黏膜病变直径 < 1 cm时，通常采用内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）进行治疗，而当病变直径 > 2 cm时，不能一次完整切除，容易出现局部肿瘤残留和复发^[2]。ESD是水平切除，残留率较EMR低^[3]，已逐渐取代EMR，成为治疗LST的首选方案^[4-6]。由于结直肠病灶常难以固定，黏膜层次无法分辨，且结直肠组织较薄，容易导致ESD术中穿孔等严重并发症，使得结直肠ESD难以广泛推广。

有研究^[7]表明，内镜下全层切除术可以作为结直肠LST困难病灶的ESD替代方案，但临床医生常因难以完成内镜下全层切除术，而选择外科手术。有大量研究^[8-11]表明，S-O clip，clip-with-line和clip pulley牵引技术，可应用于辅助ESD，其核心是黏膜层和固有肌层存在张力，易出现剥离空间，进而提高手术效率，但结直肠ESD常因肠道游离和肠壁菲薄等解剖结构特点，导致牵引效果不佳，并且也存在器械昂贵等缺点。还有^[12-14]文献报道，采用牙线牵引和棉线联合圈套器等方法辅助ESD，有价格便宜和取材简单等优势，临床使用效果较好。本研究使用自制的一种内镜手术辅助带，应用于结直肠ESD，作为困难病灶手术的补救措施，结果显示：tESD在制作和使用牵引装置过程中，手术时间和住院时间与cESD相当。笔者认为，tESD的牵引策略可以优化cESD过程，不过，术中制作牵引装置需要一定时间（通常为2～5 min），而两者手术时间和住院时间比较，差异均无统计学意义，证实：增加牵引装置，并不影响总体手术效率。本研究中，定义使用热凝钳止血超过5次为术中出血，两组患者术中出血比较，差异无统计学意义。表明：术中用钛夹固定肠壁作为支点实施牵引操作，并不会增加术中出血。cESD组有2例出现穿孔，且使用了尼龙绳缝合，tESD组也有2例出现穿孔，使用钛夹缝合，由于牵引存在，微小穿孔在术中能及时发现，且层次清晰度方面，tESD更具优势，使得创面可控性增加，避免了尼龙绳缝合。本研究中，两组患者术后均无感染，出血和穿孔发生率比较，差异均无统计学意义，且手术成功率均为100.00%，无1例转外科手术。说明：tESD可以作为cESD的优化补救方案。由此可见，牵引装置在结直肠ESD中的应用价值较高。本研究中，手术时间和术中出血等方面，差异均无统计学意义，并未体现出tESD的优势。笔者认为，可能与本研究样本量较小有关，同时，内镜设备差异、操作医生技能熟练程度和该技术使用时间短等因素，也会影响结果。未来拟通过不断推广应用该技术，进一步得到更精确的数据。

本研究中，每例tESD术中至少使用2枚钛夹作为牵引支点，按钛夹200元/例计算，每例tESD需增加400元费用，但本研究中，两组患者住院费用比较，差异无统计学意义，且住院天数比较，差异也无统计学意义。说明：牵引技术并不增加患者的经济负担。

综上所述，tESD可作为在cESD难以进行时的补救方案，且并不增加患者住院成本，值得临床推广应用。