摘要
选取2020年6月－2022年6月该院行鼻内镜手术的NP患者189例，随访截止至2023年6月，根据NP复发的定义，分为复发组（n = 68）和未复发组（n = 121）。比较两组患者人口学分布和临床特征；采用多因素Logistic回归模型，分析影响NP患者鼻内镜手术后复发的独立危险因素，并进一步逐步回归筛选；采用限制性立方样条模型，分析Eos计数与NP患者鼻内镜手术后复发的相关性；建立预测NP患者鼻内镜手术后复发的模型。
复发组的病变程度（多发性鼻息肉）、哮喘史、变应性鼻炎史、病变部位（鼻中隔偏曲）、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、心理状态（不良）、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分（ ≥ 1分）、嗅裂后区评分（ ≥ 1分）、Eos计数和长期应用鼻减充血剂高于未复发组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，多发性鼻息肉（OR＾ = 9.92，95%CI：4.70～20.94）、哮喘史（OR＾ = 2.20，95%CI：1.05～4.63）、变应性鼻炎史（OR＾ = 3.16，95%CI：1.50～6.66）、Eos型鼻息肉（OR＾ = 4.06，95%CI：2.17～7.61）、术后感染（OR＾ = 8.35，95%CI：2.94～23.74）、术腔粘连（OR＾ = 5.08，95%CI：2.67～9.67）、Lund-Mackay评分 ≥ 15分（OR＾ = 3.46，95%CI：1.05～6.49）、嗅裂前区评分 ≥ 1分（OR＾ = 2.29，95%CI：1.25～4.22）、嗅裂后区评分 ≥ 1分（OR＾ = 2.60，95%CI：1.40～4.82）、Eos计数 ≥ 0.47×1
关键词
鼻息肉（nasal polyps，NP）是一种较为常见的上呼吸道疾病，由于鼻黏膜出现多灶性息肉病变，易引起鼻塞、流涕和嗅觉减退等症状，严重影响患者生活质
回顾性分析2020年6月－2022年6月于本院行鼻内镜手术的189例NP患者的临床资料。根据NP复发定义，分为复发组（n = 68）和未复发组（n = 121）。
纳入标准：符合NP的诊断标
术前1天由本院1名鼻内科医生行鼻内镜检查，对鼻息肉进行分级。通过术前鼻窦计算机断层扫描（computed tomography，CT）获得Lund-Mackay评分。鼻内镜手术在全身麻醉标准方案下进行。根据术前CT结果，分别行鼻窦口扩大和筛窦切除术。术后，所有患者服用标准药物，包括：每天2次鼻部类固醇、抗组胺药和皮质类固醇鼻腔冲洗。所有患者术后1周均到门诊进行鼻腔清洁。
查阅并收集患者一般临床资料，包括：性别、年龄、病程、病变程度、吸烟、酗酒、哮喘史、基础疾病（包括：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤和慢性心力衰竭等）、变应性鼻炎史、Eos型鼻息肉、文化程度、术后坚持综合治疗、术后感染、术腔粘连、心理状态、手术时间、术中出血量、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Lund-Mackay评分、病变部位（嗅裂息肉和鼻中隔偏曲）、Eos计数和长期应用鼻减充血剂等情况。鼻内镜手术下完成鼻窦开放和鼻息肉切除，切取组织，加入10%中性甲醛固定，石蜡包埋后，完成组织切片和苏木精-伊红染色（hematoxylin and eosin staining，HE staining），然后由病理科医生从5个400倍镜视野中，计算固有层的Eos计数。
术前行CT检查，分别对上颌窦、前组和后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体进行评价，鼻窦未出现异常为0分，部分混浊为1分，全部混浊为2分，窦口鼻道复合体有阴影为2分，无阴影为0分。单侧0～12分，双侧0～24分，评分越高，提示病情越严重。
根据术前鼻窦CT资料，选择CT层厚度为2 mm的鼻窦CT软组织窗口，记录冠状和轴状CT嗅裂区的浑浊度。同时，将前缘分为前区和后区。评分标准：0分为无浑浊，1分为部分浑浊，2分为完全浑浊。
复发组病变程度（多发性鼻息肉）、哮喘史、变应性鼻炎史、病变部位（鼻中隔偏曲）、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、心理状态（不良）、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分（ ≥ 1分）、嗅裂后区评分（ ≥ 1分）、Eos计数和长期应用鼻减充血剂高于未复发组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者性别、年龄、病程、吸烟、酗酒、基础疾病、文化程度、术后坚持综合治疗、手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 性别 例（%） | 年龄/岁 | 病程/年 | 病变程度 例（%） | 吸烟 例（%） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 单发性鼻息肉 | 多发性鼻息肉 | 是 | 否 | |||
| 复发组（n = 68） | 42（61.76） | 26（38.24） | 50.23±8.64 | 5.98±1.56 | 31（45.59） | 37（54.41） | 36（52.94） | 32（47.06） |
| 未复发组（n = 121） | 68（56.20） | 53（43.80） | 47.65±9.25 | 5.64±1.48 | 108（89.26） | 13（10.74） | 54（44.63） | 67（55.37） |
|
| 0.55 |
1.8 |
1.4 | 42.67 | 1.21 | |||
| P值 | 0.456 | 0.061 | 0.139 | 0.000 | 0.272 | |||
| 组别 | 酗酒 例（%） | 哮喘史 例（%） | 基础疾病 例（%） | 变应性鼻炎史 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 有 | 无 | 是 | 否 | 有 | 无 | |
| 复发组（n = 68） | 25（36.76） | 43（63.24） | 18（26.47） | 50（73.53） | 26（38.24） | 42（61.76） | 21（30.88） | 47（69.12） |
| 未复发组（n = 121） | 33（27.27） | 88（72.73） | 17（14.05） | 104（85.95） | 38（31.40） | 83（68.60） | 15（12.40） | 106（87.60） |
|
| 1.84 | 4.45 | 0.91 | 9.65 | ||||
| P值 | 0.174 | 0.035 | 0.341 | 0.002 | ||||
| 组别 | 文化程度 例（%） | 病变部位 例（%） | Eos型鼻息肉 例（%） | 术后坚持综合治疗 例（%） | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初中及以下 | 高中及以上 | 嗅裂息肉 | 鼻中隔偏曲 | 是 | 否 | 是 | 否 | ||||
| 复发组（n = 68） | 30（44.12） | 38（55.88） | 37（54.41） | 31（45.59） | 43（63.24） | 25（36.76） | 48（70.59） | 20（29.41） | |||
| 未复发组（n = 121） | 54（44.63） | 67（55.37） | 100（82.64） | 21（17.36） | 36（29.75） | 85（70.25） | 97（80.17） | 24（19.83） | |||
|
| 0.01 | 17.40 | 20.06 | 2.24 | |||||||
| P值 | 0.946 | 0.000 | 0.000 | 0.135 | |||||||
| 组别 | 术后感染 例（%） | 术腔粘连 例（%） | 心理状态 例（%） | Lund-Mackay评分/分 | 手术时间/min | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 是 | 否 | 良好 | 不良 | |||||
| 复发组（n = 68） | 18（26.47） | 50（73.53） | 47（69.12） | 21（30.88） | 30（44.12） | 38（55.88） | 16.78±1.89 | 53.59±11.67 | ||
| 未复发组（n = 121） | 5（4.13） | 116（95.87） | 37（30.58） | 84（69.42） | 96（79.34） | 25（20.66） | 12.68±1.75 | 56.38±10.74 | ||
|
| 20.33 | 26.19 | 24.30 |
15.0 |
1.6 | |||||
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.098 | |||||
| 组别 | 术中出血量/mL | 嗅裂前区评分 例（%） | Eos计数/（×1 | 嗅裂后区评分 例（%） | 长期应用鼻减充血剂 例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≥ 1分 | < 1分 | ≥ 1分 | < 1分 | 是 | 否 | ||||
| 复发组（n = 68） | 48.63±6.87 | 42（61.76） | 26（38.24） | 0.62±0.14 | 45（66.18） | 23（33.82） | 49（72.06） | 19（27.94） | |
| 未复发组（n = 121） | 49.67±6.45 | 50（41.32） | 71（58.68） | 0.32±0.15 | 52（42.98） | 69（57.02） | 55（45.45） | 66（54.55） | |
|
|
1.0 | 7.28 |
13.5 | 9.38 | 12.45 | ||||
| P值 | 0.300 | 0.007 | 0.000 | 0.002 | 0.000 | ||||
注： †为t值。
将单因素分析中筛选出的病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史、病变部位、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、心理状态、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Eos计数和长期应用鼻减充血剂进行共线性诊断分析，结果显示，方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均小于10，说明变量之间相互独立，不存在共线性。见
| 变量 | 容差 | VIF |
|---|---|---|
| 病变程度 | 0.336 | 2.975 |
| 哮喘史 | 0.388 | 2.579 |
| 变应性鼻炎史 | 0.346 | 2.888 |
| Eos型鼻息肉 | 0.228 | 4.388 |
| 术后感染 | 0.289 | 3.457 |
| 术腔粘连 | 0.459 | 2.179 |
| Lund-Mackay评分 | 0.324 | 3.089 |
| 嗅裂前区评分 | 0.372 | 2.689 |
| 嗅裂后区评分 | 0.216 | 4.627 |
| Eos计数 | 0.174 | 5.731 |
| 长期应用鼻减充血剂 | 0.250 | 4.007 |
| 心理状态 | 0.274 | 3.654 |
| 病变部位 | 0.187 | 5.352 |
以NP患者鼻内镜术后是否复发作为因变量（否 = 0，是 = 1），将单因素分析中，差异有统计学意义的因素，纳入多因素Logistic回归分析（引入水准为0.05）。赋值见
| 因素 | 赋值 |
|---|---|
| 病变程度 | 单发性鼻息肉 = 0，多发性鼻息肉 = 1 |
| 哮喘史 | 无 = 0，有 = 1 |
| 变应性鼻炎史 | 无 = 0，有 = 1 |
| 病变部位 | 嗅裂息肉 = 0，鼻中隔偏曲 = 1 |
| Eos型鼻息肉 | 否 = 0，是 = 1 |
| 术后感染 | 否 = 0，是 = 1 |
| 术腔粘连 | 否 = 0，是 = 1 |
| 心理状态 | 良好 = 0，不良 = 1 |
| Lund-Mackay评分 | < 15分 = 0， ≥ 15分 = 1 |
| 嗅裂前区评分 | < 1分 = 0， ≥ 1分 = 1 |
| 嗅裂后区评分 | < 1分 = 0， ≥ 1分 = 1 |
| Eos计数 |
< 0.47×1 |
| 长期应用鼻减充血剂 | 否 = 0，是 = 1 |
| 影响因素 | Β | SB | Wald | P值 | OR＾ | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | ||||||
| 病变程度（多发性鼻息肉） | 2.29 | 0.38 | 36.25 | 0.000 | 9.92 | 4.70 | 20.94 |
| 哮喘史 | 0.79 | 0.38 | 4.33 | 0.040 | 2.20 | 1.05 | 4.63 |
| 变应性鼻炎史 | 1.15 | 0.38 | 9.11 | 0.003 | 3.16 | 1.50 | 6.66 |
| 病变部位（鼻中隔偏曲） | 0.81 | 0.34 | 5.62 | 0.125 | 2.25 | 1.13 | 5.49 |
| Eos型鼻息肉 | 1.40 | 0.32 | 19.05 | 0.000 | 4.06 | 2.17 | 7.61 |
| 术后感染 | 2.12 | 0.53 | 15.87 | 0.000 | 8.35 | 2.94 | 23.74 |
| 术腔粘连 | 1.63 | 0.33 | 24.58 | 0.000 | 5.08 | 2.67 | 9.67 |
| 心理状态不良 | 1.17 | 0.33 | 12.62 | 0.345 | 3.21 | 1.11 | 6.40 |
| Lund-Mackay评分 ≥ 15分 | 1.24 | 0.36 | 12.13 | 0.003 | 3.46 | 1.05 | 6.49 |
| 嗅裂前区评分 ≥ 1分 | 0.83 | 0.31 | 7.17 | 0.007 | 2.29 | 1.25 | 4.22 |
| 嗅裂后区评分 ≥ 1分 | 0.95 | 0.32 | 9.17 | 0.002 | 2.60 | 1.40 | 4.82 |
|
Eos计数 ≥ 0.47×1 | 1.43 | 0.37 | 14.66 | 0.000 | 4.19 | 1.56 | 8.74 |
| 长期应用鼻减充血剂 | 1.13 | 0.33 | 12.02 | 0.001 | 3.10 | 1.63 | 5.87 |
为了进一步对NP患者鼻内镜手术后复发的风险因素进行筛选，利用训练集数据，使用逐步回归法评估每一个临床因素与预后的重要性，根据最小信息准则（akaike information criterion，AIC），对临床因素进行排序，结果显示，影响NP患者鼻内镜手术后复发的因素为：病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Eos计数和长期应用鼻减充血剂。见
图1 基于逐步回归的NP患者鼻内镜手术后复发风险因素筛选
Fig.1 Recurrence risk factor screening of NP patients after nasal endoscopic surgery based on stepwise regression
A；临床因素的AIC分布；B：不同临床因素构建的预后模型在训练集和验证集上的C指数；1为病变程度；2为哮喘史；3为变应性鼻炎史；4为Eos型鼻息肉；5为术后感染；6为术腔粘连；7为Lund-Mackay评分；8为嗅裂前区评分；9为嗅裂后区评分；10为Eos计数；11为长期应用鼻减充血剂；12为Eos计数/Eos型鼻息肉；13为Eos计数/Eos型鼻息肉/病变程度。
A B
采用限制性立方样条模型，分析Eos计数与NP患者鼻内镜手术后复发的剂量反应关系，将病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史和Eos型鼻息肉等作为调整变量，选择P5、P25、P75和P95这4个节点，绘制限制性立方样条模型曲线，结果显示：Eos计数与NP患者鼻内镜手术后复发具有相关性（
图2 限制性立方样条模型分析Eos计数与NP患者鼻内镜手术后复发的剂量反应关系
Fig.2 Analysis of the dose-response relationship between Eos count and recurrence after nasal endoscopic surgery in NP patients by restricted cubic spline model
使用多因素Logistic回归模型进行预测，将结果纳入回归方程y = 1-1/（1+
| 概率 | 准确度/% | 敏感度 | 特异度 | 假阳性率/% | 假阴性率/% | Youden指数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0.95 | 91.5 | 0.73 | 0.95 | 65.2 | 2.4 | 0.68 |
| 0.90 | 82.7 | 0.80 | 0.92 | 62.0 | 2.6 | 0.72 |
| 0.85 | 80.7 | 0.79 | 0.98 | 59.4 | 2.6 | 0.77 |
| 0.80 | 90.5 | 0.89 | 0.99 | 57.4 | 3.4 | 0.88 |
| 0.75 | 79.3 | 0.59 | 0.82 | 55.4 | 4.6 | 0.41 |
| 0.70 | 93.1 | 0.53 | 0.94 | 48.0 | 5.4 | 0.47 |
| 0.65 | 78.7 | 0.53 | 0.93 | 47.4 | 6.6 | 0.46 |
| 0.60 | 83.5 | 0.52 | 0.89 | 45.4 | 6.6 | 0.41 |
| 0.55 | 90.1 | 0.48 | 0.95 | 45.2 | 6.8 | 0.43 |
| 0.50 | 77.7 | 0.47 | 0.99 | 42.8 | 6.8 | 0.46 |
| 0.45 | 77.5 | 0.43 | 0.89 | 40.2 | 9.8 | 0.32 |
| 0.40 | 91.5 | 0.43 | 0.76 | 37.4 | 9.8 | 0.19 |
| 0.35 | 92.9 | 0.39 | 0.94 | 27.2 | 10.0 | 0.33 |
| 0.30 | 82.3 | 0.35 | 0.82 | 25.4 | 10.2 | 0.17 |
| 0.25 | 82.9 | 0.31 | 0.79 | 20.6 | 10.4 | 0.10 |
| 0.20 | 93.9 | 0.26 | 0.90 | 18.4 | 10.6 | 0.16 |
| 0.15 | 88.5 | 0.25 | 0.97 | 8.2 | 11.6 | 0.22 |
| 0.10 | 91.9 | 0.19 | 1.00 | 0.0 | 11.8 | 0.19 |
| 0.05 | 87.1 | 0.00 | 1.00 | 0.0 | 12.0 | 0.00 |
普通NP治疗前可见白色、半透明、表面光滑的息肉，治疗1年后，内镜下可见息肉明显缩小，组织病理学检查可见组织水肿，上皮杯状细胞增生，基底膜增厚。Eos浸润型鼻息肉患者治疗前可见白色、半透明、表面光滑的息肉，直径较大，治疗1年后，内镜下可见息肉大幅缩小及消退，组织病理学检查可见组织水肿，间质明显，并有不同程度的炎性细胞浸润；被覆含杯状细胞的假复层柱状纤毛上皮，部分鳞状上皮化生，腺体增生。见
A
B
C
D
E
F
图3 治疗前后的NP内镜和组织病理学所示
Fig.3 Endoscopy and histopathology findings of NP before and after treatment
A：普通NP治疗前；B：普通NP治疗1年后；C：Eos浸润型鼻息肉治疗前；D：Eos浸润型鼻息肉治疗1年后；E：普通NP治疗前的组织病理学所示（HE×400）；F：Eos浸润型鼻息肉治疗前的组织病理学所示（HE×400）。
NP常常发生在鼻腔和鼻窦黏膜处，是一种呼吸道慢性炎症性疾病。症状包括：单侧或双侧鼻塞和流涕加重等，严重者还因息肉阻塞鼻道和咽鼓管等，引发嗅觉和听力下降
在本研究中，行鼻内镜手术的189例NP患者中，复发率为35.98%（68/189）。复发组在病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史、病变部位（鼻中隔偏曲）、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、心理状态（不良）、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Eos计数和长期应用鼻减充血剂方面均高于未复发组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明：病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史、病变部位、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、心理状态、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Eos计数和长期应用鼻减充血剂会严重影响患者的发病情况和Eos浸润程度。医生在治疗NP时，需要全面考虑病变程度、病变部位、伴随的哮喘史和变应性鼻炎史等因素。此外，对于患有Eos型鼻息肉的患者，考虑其术后感染和术腔粘连风险高，对于敏感的心理状况，也需要特别注意。控制病理和手术因素，可以帮助降低NP复发风险。本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，多发性鼻息肉、哮喘史、变应性鼻炎史、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、Lund-Mackay评分 ≥ 15分、嗅裂前区评分 ≥ 1分、嗅裂后区评分 ≥ 1分、Eos计数 ≥ 0.47×1
综上所述，临床需结合病变程度、哮喘史、变应性鼻炎史、Eos型鼻息肉、术后感染、术腔粘连、Lund-Mackay评分、嗅裂前区评分、嗅裂后区评分、Eos计数和长期应用鼻减充血剂等影响NP患者鼻内镜术后复发的独立危险因素，进行全面评估，以更好地进行治疗，并防止复发的发生。未来，笔者将进一步加深Eos计数对复发风险影响的理解，并建立更加全面和精准的预测模型，以帮助临床医生更好地治疗NP，提高治疗效果和患者生活质量。
参 考 文 献
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