内镜下冲洗术对单纯性结肠憩室炎诊治价值的研究（附4例报告）

摘要

目的

探讨内镜下冲洗术对单纯性结肠憩室炎的诊断与治疗价值。

方法

选取2021年6月－2022年3月于该院就诊，拟诊为单纯性结肠憩室炎，行结肠镜检查的患者4例，术中确诊为结肠憩室炎后，行内镜下冲洗治疗。总结结肠憩室炎内镜下表现，比较治疗前后腹痛症状、白细胞（WBC）和C反应蛋白（CRP）的变化，观察住院时间和预后。

结果

4例患者中，2例确诊为急性升结肠憩室炎，2例确诊为急性盲肠憩室炎，内镜下可见炎症憩室开口周围黏膜充血水肿糜烂，憩室开口可见脓性分泌物、脓苔和粪石。经内镜下冲洗治疗后，患者腹痛症状减轻，WBC和CRP较治疗前降低；住院3～5 d后，痊愈出院。

结论

内镜下冲洗术对单纯性结肠憩室炎有较高的诊断与治疗价值，具有微创、安全和高效等特点，值得临床进一步研究探讨。

关键词

结肠憩室炎; 结肠镜检查; 内镜治疗; 诊断

消化道憩室为突出于消化道管腔外的圆形或椭圆形囊样膨出，可见于全消化道，以结肠发病率最高，结肠憩室常为多发^[1]。约10%～25%的结肠憩室会发生急性结肠憩室炎^[2]，因缺乏特异性临床表现和确诊手段，结肠憩室炎常被误诊和漏诊。结肠憩室炎可并发腹腔脓肿和穿孔，单纯保守治疗的疗效有限，急诊手术风险大，治疗有其特殊性。2021年6月－2022年3月笔者对4例单纯性结肠憩室炎患者行内镜下冲洗治疗，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2021年6月－2022年3月于十堰市太和医院就诊，拟诊为单纯性结肠憩室炎的患者（病例甲、乙、丙和丁）4例，患者知情同意后，纳入本研究。本研究经十堰市太和医院医学伦理委员会审批通过，批件号：科研快审（2024KS43）号。其中，男3例，女1例，年龄34～46岁。临床症状：下腹痛4例，发热1例；体征：下腹压痛4例，反跳痛1例。3例（病例甲、乙和丙）影像学诊断为结肠憩室炎，表现为：结肠局部见袋状影突出、周围脂肪间隙模糊和有渗出。见图1。1例（病例丁）影像学诊断为阑尾粪石崁顿并阑尾炎，表现为：阑尾腔内见粪石、周围脂肪间隙模糊和盆腔少量积液。见图2。

A  

B  

图1 结肠憩室炎腹部CT所示

Fig.1 CT imagings of colonic diverticulitis

升结肠局部见袋状影突出，周围脂肪间隙模糊和有渗出（箭头所指）。A：轴位；B：矢状位。

A  

B  

图2 病例丁腹部CT所示

Fig.2 CT imagings of case D

阑尾腔内见高密度粪石影和混杂低密度灶，周围脂肪间隙模糊，盆腔少量积液（箭头所指）。A：轴位；B：矢状位。

1.2　方法

1.2.1　术前准备

术前禁食8 h，口服复方聚乙二醇电解质散溶液行肠道准备。

1.2.2　内镜操作步骤

1）患者取左侧卧位，电子结肠镜安装透明帽后，进镜至回盲部，观察阑尾开口周围黏膜有无充血水肿和糜烂，阑尾开口有无粪石和脓性分泌物；2）退镜时，观察肠道有无憩室，记录憩室部位、大小和数量，观察憩室开口周围黏膜有无充血水肿和糜烂，憩室开口有无脓性分泌物，以及憩室内有无粪石；3）行内镜下冲洗术，开口大且基底浅的憩室，直接用内镜送水泵冲洗，粪石较硬者，先用活检钳或异物钳钳碎后，再冲洗；裂隙状开口和基底较深的憩室，使用透明帽推开憩室开口，在导丝引导下置入造影导管，通过造影导管，用生理盐水反复冲洗。

1.2.3　术后处理

少渣饮食，予以抗感染和营养支持等治疗。

1.3　观察指标

观察结肠憩室炎内镜下特征，治疗前后症状和体征的变化，治疗前后白细胞（white blood cell，WBC）和C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）的变化，以及住院时间和预后。

1.4　统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，比较行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　结肠憩室炎内镜下表现和诊断

3例术前拟诊为结肠憩室炎的患者，术中2例确诊为急性升结肠憩室炎，1例确诊为急性盲肠憩室炎；3例均为多发憩室，憩室开口呈裂隙状、椭圆形和圆形，部分憩室内有粪石崁顿，并发憩室炎的憩室周围，黏膜充血肿胀和糜烂，可见脓性分泌物和脓苔。见图3。病例丁术前拟诊为阑尾粪石崁顿并阑尾炎，拟行内镜下逆行阑尾治疗术，取出阑尾粪石后，见阑尾开口和阑尾腔内黏膜光滑，无脓性分泌物，阑尾开口旁见糜烂灶和脓性分泌物，冲洗后，见开口呈裂隙状憩室，开口处有较多脓性分泌物，周围黏膜肿胀和糜烂，术中确诊为急性盲肠憩室炎。见图4。

A  

B  

C  

D  

  

  

  

  

图3 内镜下所见和冲洗过程

Fig.3 Endoscopic view and irrigation process

A：裂隙状憩室内有粪便存留，周围黏膜光滑；B：内镜送水泵直接冲洗后；C：圆型憩室内有碎渣样粪便，周围黏膜光滑；D：冲洗后；E：憩室a（单箭头所指）开口圆型约2 mm，可见脓性分泌物和周围黏膜充血水肿，憩室b（双箭头所指）开口裂隙状，周围黏膜充血水肿，无脓性分泌物；F：内镜下沿导丝插管至憩室a（单箭头所指），可见脓液流出；G：内镜下冲洗治疗后，憩室a开口明显扩大，大量脓性分泌物及絮状物流出（单箭头所指），憩室b冲洗无脓性分泌物（双箭头所指）；H：再次插管至憩室a（单箭头所指），冲洗至冲洗液清亮无脓液流出。

E F G H

A  

B  

C  

D  

E  

F  

图4 病例丁内镜下所示和诊治过程

Fig.4 Diagnosis and treatment process under endoscopy of case D

A：阑尾腔内可见粪石；B：取出阑尾粪石后，可见阑尾开口，阑尾腔内黏膜光滑，无脓性分泌物；C：阑尾开口旁见一糜烂灶，被覆脓性物（箭头所指）；D：冲洗后，可见开口呈裂隙状憩室，黏膜肿胀明显，有较多脓性分泌物；E：内镜下沿导丝插管，用生理盐水冲洗；F：内镜下冲洗治疗后，憩室开口明显扩大，可见脓性分泌物流出。

2.2　患者治疗情况

4例患者均行内镜下冲洗治疗，冲洗出粪石、碎渣样粪便和脓性分泌物，裂隙状肿胀憩室开口经内镜治疗后明显扩大。治疗后1 d，患者腹痛症状和腹部体征减轻，WBC和CRP水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。住院3～5 d后，患者痊愈出院，无中转外科手术病例。出院后1、3和6个月电话随访，无复发病例。

表1  治疗前后WBC和CRP水平比较 （n = 4）

Table 1  Comparison of WBC and CRP levels before and after treatment （n = 4）

时点	WBC/（×109/L）	CRP/（mg/L）
治疗前	14.46±3.45	43.58±23.43
治疗后	8.54±1.52	12.46±5.96
t值	5.65	3.48
P值	0.010	0.040

3 讨论

随着人们生活方式的改变和人口老龄化，结肠憩室发病率逐年增加。憩室炎是结肠憩室的常见并发症，在美国，结肠憩室炎每年发病率为180/100 000，因该病的不可预见性和复发性，已成为临床上的棘手疾病，医疗花费高昂^[3]。目前，针对憩室炎的诊治指南多为欧美指南，然而，该疾病在好发部位和病情演变上，存在种族差异，欧美人群多发于左半结肠，亚洲人群多发于右半结肠，右半结肠憩室炎首发为复杂性憩室炎的概率低（3.3%），且复发率低（9.9%），复发病例中，大多为单纯性^[2，4]。这些不同之处，预示着在诊疗中，借鉴欧美指南的同时，必须有所改变和创新。

结肠憩室未发生并发症时，可无症状，结肠憩室炎常见的症状是：腹痛和发热，常见的体征是：腹部局限性压痛和反跳痛。因缺乏特异性症状和体征，临床常诊断困难。有研究^[5]显示，亚洲人群中，超过70%的结肠憩室炎发生在升结肠和盲肠，右半结肠憩室炎极易被误诊为急性阑尾炎等其他急腹症，增加了治疗难度和医疗费用。影像学检查可提高诊断的准确性，协助评估病情，憩室炎影像学上常表现为：结肠壁增厚和结肠周围脂肪组织密度增高^[2，6]。但对于盲肠憩室炎和憩室腔小的憩室炎，仍难以与阑尾炎相鉴别。本研究中，病例丁影像学检查显示：阑尾腔内有粪石，周围脂肪间隙模糊，故影像学诊断为：阑尾粪石并阑尾炎。结肠镜检查发现阑尾腔内有粪石，但阑尾黏膜无充血水肿糜烂，取出粪石后，阑尾腔内未见脓性分泌物，不支持急性阑尾炎的诊断。最终，在阑尾开口旁发现化脓性病灶，确诊为急性盲肠憩室炎。究其原因为：病变憩室临近阑尾，且开口狭小，憩室炎与阑尾炎影像均可表现为肠管周围脂肪间隙模糊，不具特异性，故影像学出现误诊情况。有研究^[7]对1 468例单纯性憩室炎患者完善了结肠镜检查，17例患者诊断为结直肠癌，患病率为1.16%，增生性息肉156例（10.63%），低级别腺瘤90例（6.13%），进展期腺瘤32例（2.18%）。因此，对于拟诊为不典型阑尾炎和单纯性憩室炎的病例，术前完善结肠镜检查可协助诊断，并排除其他肠道病变；检查前应充分行肠道准备，检查中应充分冲洗，仔细观察，避免漏诊^[8]。

针对结肠憩室炎的诊治指南，随着研究的深入，在不断更新。目前的指南^[2]对憩室炎的治疗建议是：大多结肠憩室炎可行内科保守治疗，对于无脓肿、穿孔和弥漫性腹膜炎等并发症的单纯性憩室炎，饮食管理、抗生素的应用和止痛对症处理是主要的治疗方法。关于手术时机和指征，择期手术的效果明显优于急诊手术，对无穿孔、大出血和瘘的患者，应避免行急诊手术^[2，9]。分泌物排出不畅和憩室内粪石崁顿，是憩室炎发生和复发的重要原因^[6，10]。本研究在内科保守治疗的基础上，行内镜下冲洗术，在冲洗出憩室内崁顿粪石的同时，可有效地扩张狭窄的憩室开口，打通“死腔”，达到解除憩室腔梗阻，充分通畅引流，减轻炎症憩室腔内压力，以及利于炎症消褪的目的。内镜下冲洗治疗后，4例患者腹痛症状缓解，炎症指标降低，本方法可降低憩室炎复发率，防止单纯性憩室炎进展成复杂性憩室炎。

本研究的经验和不足：1）拟诊单纯性憩室炎的患者，应完善结肠镜检查，结肠憩室常为多发，但并非每一个憩室都并发憩室炎，内镜检查能够精准诊断，能与不典型阑尾炎鉴别，还可以排除结肠息肉、结肠癌和炎症性肠病等其他肠道疾病^[7，9]；2）内镜下冲洗术可取出憩室内粪石，扩张狭窄憩室开口，达到解除梗阻和引流脓液的治疗目的；3）憩室壁薄，憩室腔深浅不一，内镜下插管冲洗有一定难度与风险，应注意插管深度和冲洗力度，需警惕穿孔和出血等并发症；4）对于复杂性憩室炎急性期，内镜检查有穿孔的风险^[3]，目前，仅推荐应用于单纯性憩室炎；5）本研究样本量少，且随访时间短，该方法是否能降低外科手术率，以及减少复发风险，需进一步研究佐证。

综上所述，内镜下冲洗术集诊断与治疗为一体，对结肠憩室炎具有诊断、鉴别诊断和治疗等作用，为临床治疗结肠憩室炎，提供了一种新的诊疗思路，值得进一步探讨研究。