肩关节镜下盂肱关节前方松解术与保守疗法治疗冻结肩的疗效与安全性比较

摘要

目的

比较肩关节镜下盂肱关节前方松解术与保守疗法治疗冻结肩的疗效和安全性。

方法

前瞻性选取2021年10月－2022年10月该院收治的98例冻结肩患者作为研究对象，随机分为A组和B组，A组48例患者采用肩关节镜下盂肱关节前方松解术治疗，B组50例患者采用保守治疗。比较两组患者治疗效果、不同时点肩关节功能评分、肩关节活动度、视觉模拟评分法（VAS）、肩关节主动活动范围（AROM）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和并发症发生情况。

结果

A组临床治疗总有效率为93.75%（45/48），明显高于B组的76.00%（38/50）；治疗3个月后，A组肩关节功能评分明显高于B组，两组患者前屈、内旋、外展和外旋活动度较治疗前增加，且A组大于B组，A组VAS和PSQI明显低于B组，AROM评分高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

结论

与保守疗法相比，肩关节镜下盂肱关节前方松解术治疗冻结肩，临床效果更好，能够明显改善患者肩关节功能和活动度等情况，减轻关节疼痛，提高睡眠质量，且无明显的并发症发生，值得临床推广应用。

关键词

肩关节镜; 盂肱关节; 关节松解术; 保守疗法; 冻结肩; 安全性

冻结肩属于肩关节周围炎的一种，在中年女性中多发，患者常表现为疼痛部位广泛且活动受限^[1]。冻结肩包括原发性与继发性，原发性冻结肩较为常见^[2]。由于肩部疼痛和僵硬，可能会导致肩关节活动范围受限，患者难以完成日常活动，如：梳头和穿衣等，影响生活质量^[3]。冻结肩以保守治疗为主，患者在口服消炎止痛药和局部理疗后，能够改善病情，但对于保守治疗无效的情况，手术治疗是关键^[4]。手法松解与关节镜下关节囊松解是常用手段，但手法松解对施术者要求较高，且实施过程中，容易拉伤患者的肩臂神经，引发一系列并发症^[5]。随着关节镜技术的发展，肩关节镜下盂肱关节前方松解术逐渐在临床中得到应用，其有利于保护机体健康组织，改善肩关节功能^[6]。基于此，本研究探讨肩关节镜下盂肱关节前方松解术在冻结肩患者中的治疗效果，旨在为提高患者生活质量提供指导依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

采取前瞻性研究，将本院2021年10月－2022年10月收治的98例冻结肩患者作为研究对象。随机分为A组和B组。A组（48例）中，男19例，女29例，年龄38～69岁，平均（52.66±9.76）岁，左肩病变20例，右肩病变28例；B组（50例）中，男21例，女29例，年龄40～72岁，平均（53.00±9.54）岁，左肩病变22例，右肩病变28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较

Table 1  Comparison of general data between the two groups

组别	性别/例		年龄/岁	病变部位/例
	男	女		左肩	右肩
A组（n = 48）	19	29	52.66±9.76	20	28
B组（n = 50）	21	29	53.00±9.54	22	28
t/χ2值	0.06		0.17†	0.05
P值	0.808		0.865	0.816

注：  †为t值。

纳入标准：确诊为冻结肩，属于冻结期，单侧肩关节活动受限者；无手术和治疗相关禁忌证；无肩部手术史；经保守治疗无效者；原发性冻结肩；无恶性肿瘤和重要脏器功能异常；患者及其家属均知情。排除标准：肩袖撕裂、类风湿关节炎、肩关节结核病和肩部神经病变；有精神疾病和认知异常；妊娠期女性；近期进行针灸和冲击波等相关治疗；凝血功能异常；肩峰撞击合并肩冻结；合并糖尿病。本研究经过医院伦理委员会审批通过。

1.2　方法

1.2.1　A组

采用肩关节镜下盂肱关节前方松解术。行全身麻醉，采用沙滩椅位。在锁骨、肩峰和喙突等部位进行标记，血压控制在90～100/60～70 mmHg。将关节镜由后入路置入，观察盂肱关节腔的情况，在喙突内侧，沿着前入路，利用刨削器清除增生的滑膜。使用蓝钳和射频刀头对盂肱关节囊进行完全松解，方向为：顺着肩袖间隙至关节盂5点钟位置。应适当调整松解的深度，以防止腋神经受到损伤。然后，松解关节内的肩胛下肌腱，并彻底切断盂肱下韧带。此外，还需通过前外侧入路，利用射频刀头，清扫肩峰下及肩袖表面的滑囊，以松解肩峰下间隙。在手术过程中，应多次检查患者肩关节各方向的活动度情况，并确保没有肩峰成形的情况发生。术毕，缝合伤口并加压包扎。术后进行常规消炎止痛、局部冰敷和抗感染等治疗。术后第2天开始进行主动和被动训练，治疗3个月后评估治疗效果。见图1。

A  

B  

C  

图1 肩关节镜下盂肱关节前方松解术

Fig.1 Arthroscopic anterior glenohumeral joint release

A：肱二头肌长头腱粘连；B：肩袖损伤粘连；C：滑膜充血粘连，盂肱中韧带和肩胛下肌粘连。

1.2.2　B组

采用保守治疗。口服双氯芬酸钠缓释片[生产厂家：国药集团致君（深圳）坪山制药有限公司，批准文号：国药准字H10970209] 75 mg/次，每天1次；使用肩关节手法推拿，结合主动和被动训练，训练方法同A组，包括：肩梯训练和不同方向活动关节等，每天1次，连续治疗3个月。

1.3　观察指标

1.3.1　临床疗效

痊愈：未见临床症状，肩关节功能恢复，能自由进行前屈、外展、内旋和外旋关节活动；显效：临床症状大致消除，肩关节功能改善，且能够进行大幅度的关节活动；有效：临床症状减轻，肩关节活动受限制；无效：临床症状未改变或严重。总有效率 = （痊愈 + 显效 + 有效）/总例数×100.00%。

1.3.2　Constant-Murley肩关节功能评分

包括：疼痛、日常活动能力、肩关节活动度和肌力，分别计15、20、40和25分，总分为100分，分数越高，表示肩关节功能越好^[7]。

1.3.3　肩关节活动度

使用量角器测量患者肩关节活动度，包括：前屈、内旋、外展和外旋。

1.3.4　疼痛情况

采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者肩关节疼痛情况。其中，0分为无痛（0级），1～3分为轻度疼痛（1级），4～6分为中度疼痛（2级），7～10分为重度疼痛（3级）^[8]。

1.3.5　肩关节活动范围

采用肩关节主动活动范围（active range of motion，AROM）评分，评估肩关节活动范围，最高40分。前屈和外展时，0°～30°、31°～60°、61°～90°、91°～120°、121°～150°和151°～180°分别计0、2、4、6、8和10分；内旋时，手背达大腿外侧、臀部、腰骶部、腰部（L₃）、T₁₂椎体和肩胛下角，分别计0、2、4、6、8和10分；外旋时，手置于头后且肘部向前和向后，分别计2和4分，手放置在头顶且肘部向前和向后，分别计6和8分，手放置于头顶且充分向上伸直，计10分^[9]。

1.3.6　睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价睡眠质量。包括7个维度，最高21分，分数越低，睡眠质量越好^[10]。

1.3.7　并发症

包括：肩关节僵硬、肩关节不稳定、肩关节神经受损和关节慢性疼痛等。

1.4　统计学方法

选取SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料，如：临床治疗效果、肩关节僵硬、肩关节不稳定、肩关节神经受损和关节慢性疼痛等并发症用例（%）表示，比较行χ²检验；符合正态分布的计量资料，如：肩关节功能评分、VAS、肩关节活动度和PSQI等，以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，组间比较，采取独立样本t检验，组内比较，行配对样本t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者临床疗效比较

A组临床治疗总有效率为93.75%，高于B组的76.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2  两组患者临床疗效比较 例（%）

Table 2  Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

组别	痊愈	显效	有效	无效	总有效率
A组（n = 48）	15（31.25）	26（54.17）	4（8.33）	3（6.25）	45（93.75）
B组（n = 50）	5（10.00）	14（28.00）	19（38.00）	12（24.00）	38（76.00）
χ2值					5.95
P值					0.015

2.2　两组患者治疗前和治疗3个月后Constant-Murley肩关节功能评分比较

治疗前，两组患者Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗3个月后，A组Constant-Murley肩关节功能评分明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3和图2。

表3  两组患者治疗前和治疗3个月后Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 3  Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score before treatment and 3 months after treatment between the two groups （points，$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	疼痛		日常活动能力		肩关节活动度
	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后
A组（n = 48）	3.60±0.38	12.20±2.11†	6.59±0.42	15.50±2.62†	11.20±2.15	34.55±3.39†
B组（n = 50）	3.57±0.43	9.78±1.65†	6.52±0.51	11.98±2.47†	11.31±2.22	29.76±3.28†
t值	0.37	6.34	0.74	6.85	0.25	7.11
P值	0.716	0.000	0.461	0.000	0.804	0.000

组别	肌力		总评分
	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后
A组（n = 48）	7.65±1.31	19.22±2.51†	29.44±3.52	81.80±5.99†
B组（n = 50）	7.70±1.42	15.01±3.03†	29.53±4.11	66.73±4.87†
t值	0.18	7.47	0.12	13.69
P值	0.857	0.000	0.908	0.000

注：  †与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

图2  两组患者治疗3个月后Constant-Murley肩关节功能评分比较

Fig.2  Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score 3 months after treatment between the two groups

2.3　两组患者治疗前和治疗3个月后肩关节活动度比较

治疗前，两组患者前屈、内旋、外展和外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗3个月后，A组前屈、内旋、外展和外旋活动度明显大于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4和图3。

表4  两组患者治疗前和治疗3个月后肩关节活动度比较 [（°），$\overline{\mathit{x}}$±s]

Table 4  Comparison of shoulder joint motion between the two groups before treatment and 3 months after treatment [（°），$\overline{\mathit{x}}$±s]

组别	前屈		内旋
	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后
A组（n = 48）	69.87±13.36	164.20±20.35†	18.01±5.02	57.02±9.36†
B组（n = 50）	70.02±12.27	142.29±17.74†	18.05±4.89	49.98±8.87†
t值	0.06	5.69	0.04	3.82
P值	0.954	0.000	0.968	0.000

组别	外展		外旋
	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后
A组（n = 48）	36.56±4.24	154.49±6.78†	11.87±2.12	58.89±4.17†
B组（n = 50）	36.48±4.11	136.54±7.21†	12.01±2.24	51.00±5.05†
t值	0.10	12.69	0.32	8.42
P值	0.925	0.000	0.752	0.000

注：  †与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

图3  两组患者治疗3个月后肩关节活动度比较

Fig.3  Comparison of shoulder joint motion between the two groups 3 months after treatment

2.4　两组患者治疗前和治疗3个月后VAS、AROM评分和PSQI比较

治疗前，两组患者VAS、AROM评分和PSQI比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗3个月后，A组VAS和PSQI明显低于B组，AROM评分明显高于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

表5  两组患者治疗前和治疗3个月后VAS、AROM评分和PSQI比较 （分，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 5  Comparison of VAS，AROM score and PSQI before treatment and 3 months after treatment between the two groups （points，$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	VAS		AROM评分		PSQI
	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后	治疗前	治疗3个月后
A组（n = 48）	7.78±1.11	1.25±0.21†	18.01±0.79	32.05±0.47†	15.30±3.25	9.02±1.42†
B组（n = 50）	7.71±1.09	3.49±0.33†	17.97±0.66	28.88±0.59†	15.11±3.48	11.75±2.23†
t值	0.32	39.90	0.27	29.34	0.28	7.20
P值	0.753	0.000	0.786	0.000	0.781	0.000

注：  †与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.5　两组患者并发症发生率比较

A组并发症总发生率为6.25%，与B组的16.00%比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

表6  两组患者并发症发生率比较 例（%）

Table 6  Comparison of complications rates between the two groups n （%）

组别	肩关节僵硬	肩关节不稳定	肩关节神经受损	关节慢性疼痛	总发生率
A组（n = 48）	0（0.00）	1（2.08）	1（2.08）	1（2.08）	3（6.25）
B组（n = 50）	2（4.00）	2（4.00）	2（4.00）	2（4.00）	8（16.00）
χ2值					2.34
P值					0.126

3 讨论

冻结肩的特点是隐匿性起病，发病机制尚未明确。有研究^[11]认为，其与关节囊炎症反应和纤维化相关。依据临床表现，分为疼痛期、冻结期和缓解期等，以上阶段可以彼此重叠存在。虽然该疾病具有一定的自愈性，但患侧肩关节活动功能无法完全恢复，影响患者日常行为^[12]。既往多采用保守疗法治疗冻结肩，随着医学技术的发展，肩关节镜下盂肱关节前方松解术逐渐应用于冻结肩的治疗中^[13]，治疗效果满意。

本研究结果显示，A组临床治疗总有效率较B组高；治疗3个月后，A组Constant-Murley肩关节功能各项评分较B组高，肩关节前屈、内旋、外展和外旋活动度均较B组大。提示：肩关节镜下盂肱关节前方松解术治疗冻结肩，患者肩关节功能恢复情况更为理想，患者活动受限情况明显改善。冻结肩患者活动受限，多表现为外旋功能受阻，而肩胛下肌和盂肱韧带与肩关节外旋稳定性有关^[14]，其是负责外旋的关键部分。肩胛下肌是最有力的肌肉之一，在关节镜下观察到的部分，被称为关节内肩胛下肌腱，该部分即使被切断，对盂肱关节的稳定性也不会造成明显影响。在手术中对该肌腱进行松解，能够彻底打开关节间隙，在充分地松解后，关节内肩胛下肌腱收缩增加^[15]。冻结肩患者盂肱中韧带增生后，容易与关节内肩胛下肌腱产生粘连。本研究用蓝钳将该部分韧带去除，有效地解决了关节粘连，增加了肩关节活动度。且手术中对盂肱下韧带进行松解，尤其是前束，能够扩大患者的肩关节活动度，在不破坏肩关节稳定的前提下，可降低外旋和外展的张力，改善受限情况。治疗3个月后，A组VAS和PSQI较B组低，AROM评分较B组高。表明：肩关节镜下盂肱关节前方松解术更能减轻疼痛，肩关节活动功能恢复更好，患者睡眠质量更佳。究其原因在于：保守治疗时间漫长，不如A组治疗彻底，故患者疼痛持续时间更长，疼痛程度更为严重，进而导致其睡眠质量受到影响，A组在充分松解后，患者活动受限障碍消除，利于恢复其正常生活和改善睡眠质量。除此之外，两组术后均存在一些轻微的并发症，主要为：肩关节疼痛、僵硬和不稳定等。这可能是因为：运动康复时，没有完全遵守理疗要求，从而未达到理想的效果。因此，术后康复时仍需进行监督。本研究中，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义。表明：两种方法的安全性均较高，值得临床参考借鉴。

综上所述，肩关节镜下盂肱关节前方松解术治疗冻结肩，临床效果理想，相较于保守疗法，患者肩关节功能和活动度改善更好，能够明显减轻疼痛感，提高睡眠质量，且安全性较好。但本研究还存在样本数量有限等不足，且未对远期治疗效果进行追踪调查访问，有待下一步增加样本量，细化研究内容进行佐证。