单侧双通道脊柱内镜下Sublamina入路治疗腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的短期疗效

摘要

目的

评价单侧双通道脊柱内镜（UBE）下Sublamina入路腰椎椎管减压手术，治疗椎间孔区域腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的短期疗效。

方法

回顾性分析2021年10月－2022年6月该院收治的7例有典型根性症状，突出位于椎间孔区域，造成双根受压同时伴有椎管狭窄的老年患者的临床资料。其中，L_4/5间隙6例，L₅/S₁间隙1例，平均病程（8.6±2.5）个月。所有患者均通过UBE下Sublamina入路进行治疗。

结果

7例患者术后下肢症状明显缓解，视觉模拟评分法（VAS）术前（8.6±1.3）分，术后2 d（2.1±1.1）分，日本骨科协会（JOA）评分术前（10.1±2.4）分，术后2 d（17.3±1.8）分，手术前后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

结论

UBE下Sublamina入路椎管减压手术治疗椎间孔区域腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，临床效果满意，值得推广应用。

关键词

单侧双通道脊柱内镜（UBE）; Sublamina入路; 椎管狭窄; 腰椎间盘突出症; 椎间孔狭窄

老年患者常因严重的小关节增生、侧隐窝狭窄和黄韧带肥厚等造成椎管狭窄，一旦椎间孔区域形成较大的椎间盘突出，或者纤维环破裂，髓核就会向上游离，压迫出口根和走形根，导致出现症状较重的下肢症状。为了彻底减压，往往需要切除同侧关节突关节和部分椎板。此时，就需要进行融合手术以维持腰椎的稳定性。椎间孔镜虽然可以切除突出的椎间盘，但减压范围较小，不能同时解决双根的压迫。本研究使用单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）下Sublamina入路进行治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2021年10月－2022年6月本院使用UBE下Sublamina入路，治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的老年患者的临床资料。年龄65～78岁，平均（74.1±4.3）岁，男5例，女2例。其中，L_4/5间隙6例，L₅/S₁间隙1例，病程6.2～13.1个月，平均（8.6±2.5）个月。术前和术后分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况，使用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，评价腰椎功能改善情况。

纳入标准：1）腰痛伴有下肢放射痛者；2）MRI提示腰椎间盘突出位于椎间孔区域，同时累及出口根和走形根；3）严格保守治疗6周无效者。排除标准：1）突出节段≥2节段，需手术处理者；2）有脊柱手术史者；3）合并有腰椎滑脱和脊柱侧弯等其他退变性脊柱疾病者；4）有脊柱感染、结核和肿瘤者。

1.2　手术方法

以L_4/5椎间盘右侧突出为例。全身麻醉后，患者俯卧位，髂腰部垫空，在C臂机透视下，确认L_4/5椎间隙偏上缘位置，正位标线以L₄棘突根部做一横线（图1A），沿L_4/5左侧椎弓根內缘及棘突中线分别做一竖线（图1B），以两线交接处为中心，近端离中心点1.2 cm，远端离中心点1.8 cm为手术切口（图1C）。用PVP碘常规消毒铺巾，贴防水薄膜，在体表标记处，各做一长约1.0 cm的横行切口，再逐级扩张，分别在近端和远端切口置入关节镜头和消融器，在C臂机透视下，正位位于L₄棘突根部和椎板下缘交点，侧位位于L_4/5椎间隙。清理椎板表面附着的软组织，显露L₄左侧椎板下缘和棘突基底部，用磨钻磨除L₄左侧部分椎板下缘和棘突基底部，再用剥离子将对侧黄韧带从椎板下表面剥开分离，磨除部分右侧椎板腹侧后，切除黄韧带，常可见关节突增生，侧隐窝狭窄。切除右侧部分增生下关节突和侧隐窝。继续向近端磨除L₄右侧内椎板，直至峡部水平，磨钻无法到达的区域，使用骨刀切除，一定要磨除右侧椎板下表面的皮质骨及部分髓质，便于建立操作空间，如无法在镜下辨别操作方向，可行透视，磨钻的方向应对着右侧上位椎体椎弓根下壁的方向（图1D）。切除右侧部分上关节突，探查时，常可见纤维环破裂，髓核游离压迫右侧L_4/5神经根，取出游离髓核，再次探查右侧L_4/5神经根松弛，用射频刀头皱缩纤维环，术毕，放置引流管1根，关闭切口。

A  

B  

C  

D  

E  

图1 术前和术中定位

Fig.1 Preoperative and intraoperative localization

A：标线位于椎间隙偏上缘，上位椎体棘突根部；B：一条标线位于椎弓根内缘，另一条位于棘突中线；C：常规UBE切口位于棘突根部标线远近端各1.5 cm，近端为观察通道，远端为操作通道（蓝色实心圈），Sublamina入路需向远端各偏移3 mm（红色空心圈）；D：方向对准对侧上位椎体椎弓根下壁；E：术中操作器械对准上位椎体对侧椎弓根下壁方向。

1.3　术后处理

术后临时使用1次头孢呋辛2 g，术后24 h拔出引流管，佩戴腰围下床活动，术后48 h采用VAS评估疼痛情况，采用JOA评分评价腰椎功能改善情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，比较行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　手术情况

7例患者术后下肢症状明显缓解。手术时间为（130.0±22.7）min，术中出血量为（65.0±17.3）mL，术后无明显并发症发生。术前VAS为（8.6±1.3）分，术后VAS为（2.1±1.1）分，术前JOA评分为（10.1±2.4）分，术后JOA评分为（17.3±1.8）分，术前与术后VAS和JOA评分比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.2　影像学检查

影像学检查提示：手术节段神经压迫解除，关节突保留完好。

2.3　典型病例

患者 男，73岁。因“腰痛伴右下肢疼痛7个月，加重1个月”收入杭州市中医院。患者自述7个月前无明显诱因出现腰部酸痛，伴右下肢疼痛不适，放射至小腿外侧，1个月前疼痛加剧。行保守治疗后症状无改善。既往有糖尿病和痛风病史。查体：L_4/5压痛（+），右下肢直腿抬高30°（+）；右股神经牵拉试验（+），右小腿外侧皮肤浅感觉减退；巴氏征（-），双下肢末梢循环可。影像学检查示：腰椎无明显不稳，L_4/5右侧腰椎间盘突出并向上游离，继发椎间孔区域狭窄（图2）。术中同侧及对侧充分减压，同时松解对侧L_4/5神经根（图3）。术后影像学提示：减压充分，游离髓核摘除，L₄双侧下关节突保留（图4）。

A  

B  

C  

D  

图2 术前影像

Fig.2 Preoperative imaging

A和B：术前影像学显示患者腰椎退变明显，无明显椎体间不稳；C：髓核向上游离，压迫出口根（蓝色箭头），继发椎间孔区域狭窄；D：椎间盘突出压迫走形根（蓝色箭头），继发椎管内狭窄。

A  

B  

C  

D  

E  

F  

  G

  H

  A：减压同侧椎管至黄韧带止点上方；B：磨除棘突基底部；C：分离对侧椎板及黄韧带；D：磨除对侧尾端椎板下表面；E：切除对侧黄韧带；F：切除L₅对侧侧隐窝后，显露L₅根；G：骨刀切除对侧近端椎板（峡部水平处）下表面；H：切除L₅上关节突尖部，充分减压L₄根；I：取出椎间孔区域游离髓核。

  I

图3 术中操作图像

Fig.3 Intraoperative operation images

A  

B  

C  

D  

图4 术后影像

Fig.4 Postoperative imaging

A：对侧内椎板部分切除（红色箭头）；B：双侧关节突完整保留（蓝色箭头）；C：髓核摘除，出口根减压充分（黄色箭头）；D：走形根减压充分（黄色箭头）。

3 讨论

3.1　腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的临床治疗现状

随着人口老龄化的加重，腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的患者越来越多^[1]。大多数患者椎间盘突出位于椎管内，但也有少部分患者突出的位置位于椎间孔区域，因老年人腰椎退变后，常合并小关节增生、侧隐窝狭窄和黄韧带肥厚，一旦突出较大或髓核向上游离，往往会出现双根受累，即：同节段出口根和走形根同时受累的情况。此时，患者会出现较为剧烈的下肢麻木和疼痛等临床症状。虽然疾病初期使用药物、针灸推拿和物理治疗等保守疗法^[2]，症状可以得到缓解，但如果保守治疗无效，或肌力进行性下降，则建议手术治疗^[3]。

3.2　腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的临床治疗

3.2.1　开放手术

因此区域的特殊性，使用传统开放手术减压，需要切除同侧关节突关节，而关节突关节的切除，会严重影响腰椎稳定性，需要再行椎间融合手术来维持稳定。开放手术创伤大，时间长，会有更多的组织结构遭到破坏，围手术期出血量和感染风险均会不同程度增加，后期可能导致椎旁肌萎缩或变性，大大地增加了腰椎术后失败综合征的概率^[4-5]。

3.2.2　椎间孔镜技术

虽然椎间孔镜技术不会过多地破坏骨性结构，引发腰椎不稳，但减压范围有限，术后常出现症状缓解不明显或短时间内症状复发的情况^[6]。有学者^[7]认为，腰椎失败手术综合征的病例中，再次出现术前症状，考虑与椎间盘突出复发或残留的椎间孔狭窄有关。有学者^[8]改良了该技术，临床效果明显好转，但该技术难度较高，学习曲线较长，在临床的推广应用中有一定困难。

3.2.3　UBE技术

2017年HEO等^[9]提出UBE后，该技术得到迅速发展。UBE技术的特点是：镜头和操作器械分别位于两个不同的工作通道，不需要工作套管，提高了操作的工作范围和灵活性^[10-11]。UBE是在“水介质”中进行，相对于空气介质，可提供清晰的术野，加上各种丰富的UBE专用工具，可使脊柱手术完全内镜化。目前，UBE已广泛用于脊柱相关疾病的治疗中^[11-14]。

3.2.4　Sublamina入路行UBE

Sublamina入路最早是由韩国UBE协会主席提出，可理解为经椎板下方入路，该入路在减压对侧开通工作通道和观察通道，经椎板下缘到达减压侧，可处理椎间盘向上游离双根受累的病例，这是UBE的一个优势入路。内镜切口的皮肤定位，相对于常规UBE手术需稍偏尾端，最好是位于对侧上位椎体椎弓根下缘的水平或以下，这样的改动，可以更清楚地观察对侧的出口根。远端的操作孔也可适当向远端移位，以便于处理对侧出口根的区域。

3.2.5　Sublamina入路操作空间的建立

先磨除同侧的部分椎板和棘突基底部，以及基底部远端，使内镜到达理想位置，以观察对侧空间。但需注意的是：如果同侧无需减压，同侧的椎板磨除范围需尽可能小，以不影响观察通道为标准。再将对侧黄韧带从椎板上剥离，磨除对侧椎板下表面，然后处理黄韧带，此时，黄韧带可在磨钻和硬膜间起到缓冲和保护的作用。由于远端的空间远远大于近端，且有黄韧带保护，磨钻需从远端逐步向近端磨除椎板下表面，直至峡部和椎板上缘水平。而峡部周围的空间最小，也是建立Sublamina入路操作空间的难点，磨钻难以进入减压区域，即使进入减压区域，由于没有黄韧带的保护，也大大地增加了神经损伤的风险，此时，可使用矢状面上成角的骨刀切除椎板下表面。对于减压范围的判定，可通过透视和出口根的位置进行确认。在寻找出口根的时候，根据黄韧带向神经根出口的延伸方向，可通过出口根腋部较丰富的血管脂肪等特征来进行确定。如需观察神经根管出口更外侧结构，可切除部分上关节突尖部。

3.2.6　Sublamina入路的优势

Sublamina入路可在保留双侧关节突关节的情况下，做到对侧的双根减压，如有中央椎管或者侧隐窝狭窄，可一并处理。笔者总结Sublamina入路有如下优势：1）术野开阔，操作灵活，常用的手术器械即可操作，但此情况是建立在具有良好空间的基础上，如空间建立不佳，观察镜头难以清晰地看见对侧的各种结构，手术安全和效率也就会降低；2）镜下结构与常规开放手术完全一致，使得手术医生心中有数；3）创伤小，该入路仅需2个1 cm左右的切口，术中使用扩张导管逐级扩张，不损伤椎旁肌肉：术中无需过多切除关节突关节和周边关节囊，对小关节的稳定性无影响。

3.2.7　Sublamina入路操作注意事项

1）熟练的镜下感觉：很多习惯开放手术的医生，对于镜下的空间感掌握不好，双手无法熟练配合，因Sublamina入路操作空间狭小，建议在熟练掌握UBE下同侧减压和单侧入路双侧减压手术后，再行此操作；2）在有效的控制性降压基础上进行预止血操作，需处理血管丰富的双侧椎管及对侧侧隐窝区域，如不预止血，不但严重影响手术视野，增加创伤，还会影响止血效果和手术效率；3）尽量避免硬膜破裂，尤其是无黄韧带覆盖的区域，一旦硬膜破裂，需尽快结束手术，避免术后类脊髓高压综合征的出现^[15]。

3.3　本研究的局限性

本研究样本量较少，且为回顾性研究，有待进一步行大样本量和中长期的随机对照试验来证实。

综上所述，UBE下Sublamina入路是一种治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄较好的方式，其不会破坏小关节的稳定性，减压彻底，短期疗效确切。