关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析

摘要

目的

研究关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折的临床效果。

方法

选取该院2016年2月－2020年4月PCL胫骨止点撕脱骨折的患者12例，给予关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗，对术前和术后末次随访时，膝关节活动范围、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、视觉模拟评分（VAS）、Lysholm膝关节功能评分、反Lachman试验和后抽屉试验进行评价。

结果

12例患者术中均无副损伤，随访时间为12～24个月，平均（18.92±4.17）个月，术后末次随访时，反Lachman试验阴性，后抽屉试验阴性，膝关节活动度为（128.75±2.26）°，IKDC评分为（82.92±3.34）分，VAS为（1.17±0.39）分，Lysholm膝关节功能评分为（85.00±3.02）分，较术前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

结论

关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，临床疗效确切，值得推广。

关键词

关节镜; 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折; 单纯“8”字缝线固定; 膝关节功能; 临床疗效

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）位于膝关节的后方，是稳定膝关节最重要的结构。PCL的平均长度约为38 mm，直径约为13 mm，中部最窄，呈扇形向两侧延伸^[1-2]。单纯PCL损伤多为暴力损伤，PCL胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型，其受伤机制为暴力直接撞击胫骨前部和膝关节严重过伸等，通常选择保守治疗或手术治疗。目前，常用的手术方法包括：传统的切开手术和关节镜微创手术^[3-4]。传统的切开手术主要有两种入路形式，一种是通过腘窝“S”形入路，另一种是膝后内侧倒“L”形入路，可充分暴露骨折端，行内固定术^[5-6]。关节镜下的微创手术又可以分为：单隧道^[7]、双隧道^[8]和“Y”形隧道^[9]。手术入路可以分为：膝关节前内侧入路、前外侧入路、双后内侧入路、后内侧入路和后外侧入路等，不同手术方式各有利弊。除了以上因素，内固定材料的选择也十分重要，常用的内固定物有：螺钉、钢丝和高强度缝线等^[10]。本院采用关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线，治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，取得了良好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2016年2月－2020年4月于沈阳市骨科医院就诊并给予手术治疗的12例PCL胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料。其中，男8例，女4例，交通撞伤7例，摔伤4例，高处坠落伤1例，年龄26～60岁，平均（47.33±13.20）岁。所有患者诊断明确，受伤时间为4～16 d，平均（9.67±3.09）d。

纳入标准：于影像学或关节镜下明确诊断为PCL胫骨止点撕脱骨折（Meyers-Mckeever分型为Ⅱ型骨折）；依从性良好，随访时间≥12个月；骨骺已经闭合。排除标准：严重的膝关节骨性关节炎；严重的痛风性膝关节炎；伴胫骨平台严重骨折；严重的糖尿病和心血管疾病；年龄超过60岁；合并膝关节腘血管损伤；合并胫后神经和腓总神经损伤。

1.2　手术方法

麻醉满意后，常规消毒铺巾，患肢驱血，术中常规前内和前外侧入路，外加双后侧入路，低处为观察入路，高处置入刨削器，清理视野，彻底暴露骨折端后，使用探钩复位骨折块，通过前内入路放入PCL定位器，在骨折处下端分别做两处2.5 mm骨道，用1.5 mm的带线导针，将一号线引入前室，作为导线，将两根二号高强线绕到PCL前侧，通过一号线将二号线在PCL撕脱骨折块上方行“8”字交叉固定，使用PCL定位器辅助骨折块复位，骨折块复位良好后，将高强线通过双骨道分别拉出至胫骨前内侧，打结固定，通过置入外排锚钉，将引出的缝线行二次固定。再次镜检见骨折块复位良好，PCL张力恢复良好后，逐层缝合切口，加压包扎。

1.3　术后康复训练

术后在支具外固定下行股四头肌和踝泵训练，每次训练至患者力竭为止。术后6周内患肢避免负重，6～8周可以部分负重，8周后复查，根据骨折恢复情况决定是否完全负重。

1.4　观察指标

对所有患者术前和术后末次随访时膝关节活动范围、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm膝关节功能评分、反Lachman试验和后抽屉试验进行评价。

1.5　统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　术前与术后末次随访膝关节功能比较

12例患者均获得随访。术后随访时间12～24个月，平均（18.92±4.17）个月。手术时间为（57.08±5.82）min，出血量为（16.67±3.26）mL。术中未发生临近的神经血管损伤。术后末次随访时，患者反Lachman试验和后抽屉试验均为阴性。术后膝关节活动度较术前明显增大，IKDC评分和Lysholm评分较术前明显升高，VAS较术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表１。

2.2　术前与术后影像学表现

术前三维CT提示PCL撕脱骨折，术后2个月复查膝关节数字X线摄影，提示：骨块位置良好。见图1。

A  

B  

C  

D  

E  

F  

图1 手术前后PCL胫骨止点撕脱骨折的影像学特征

Fig.1 Imaging features of PCL tibial arrest avulsion fracture before and after operation

A：CT冠状面；B：CT矢状面；C：CT水平面；D：术中骨道位置和过线方法；E：术后2个月膝关节正位片；F：术后2个月膝关节侧位片。

表１  术前与术后末次随访膝关节功能比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 1  Comparison of knee joint function between preoperative and postoperative follow-up （$\overline{\mathit{x}}$±s）

时间	膝关节活动度/（°）	IKDC评分/分	VAS/分	Lysholm评分/分
术前	40.42±3.33	50.50±4.60	4.83±0.58	42.67±1.44
术后末次随访	128.75±2.26	82.92±3.34	1.17±0.39	85.00±3.02
t值	-75.82	-19.74	18.24	-43.91
P值	0.000	0.000	0.000	0.000

3 讨论

3.1　引起PCL损伤的常见原因

PCL是膝关节重要的组成结构，在膝关节受到向后的外力时，PCL可以承载85％～100％的力量。PCL起于股骨内髁的外侧壁，止于胫骨髁间棘后方的斜坡面上^[2]。在临床中，PCL胫骨止点撕脱骨折的发生率较高，与其解剖结构的强度较大有一定关系。相关文献^[2]表明，只有约15％的损伤表现为单纯PCL断裂，15％的损伤为PCL的股骨端损伤，其余约70％的损伤为胫骨端损伤。该病损伤机制为：膝关节处于屈曲位或者伸直位时，暴力作用于胫骨端，致使PCL胫骨止点撕脱骨折^[11]。

PCL胫骨止点撕脱骨折多由暴力导致。损伤后，膝关节后方的肿胀较为严重，通常无法行后抽屉试验检查，可行反Lachman试验，阳性率较高，待肿胀消除后，后抽屉试验阳性率较高。辅助检查可行膝关节X线片，若疑似PCL胫骨端撕脱骨折，则行膝关节三维CT或MRI检查，可明确诊断。其中，MRI检查可以确定骨折块与关节囊的关系，以及关节腔内半月板等组织的损伤情况。

3.2　PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗

可根据骨折的分型来制定治疗方案。最常用的PCL胫骨止点撕脱骨折分型为Meyers-Mckeever分型：Ⅰ型骨折处没有明显移位；Ⅱ型骨折为一端有连接，另一端移位的悬吊骨折；Ⅲ型为骨折块完全分离。由于Ⅰ型骨折块位置较好，拥有较好的愈合潜力，所以一般主张保守治疗。而Ⅱ型和Ⅲ型骨折块一般有移位，建议尽早行手术治疗。PCL为膝关节后部主要的稳定结构，膝关节长期不稳，可加快骨性关节炎的发生发展。另外，该损伤可分为急性期与陈旧期。当处于损伤的急性期时，骨块位置较好，则可以采取保守治疗。骨块的愈合与骨块的分离移位程度相关，移位在5 mm，可以保守治疗，但移位在10 mm，且无法通过其他方法复位骨块时，则采取手术治疗。骨折6周后，疾病进入陈旧期，损伤处血肿常已消退，若骨折块仍未愈合，PCL处于松弛状态，继续保守治疗，愈合的可能性较小，此时应考虑手术治疗。

3.3　PCL胫骨止点撕脱骨折的手术方法

目前，手术方法主要有：传统的切开手术与关节镜微创手术。传统的切开手术主要有两种入路形式，一种是通过腘窝“S”形入路，另一种是膝后内侧倒“L”形入路，充分暴露骨折端后行内固定术。关节镜下微创手术又可以分为：单隧道、双隧道和“Y”形隧道，手术入路可以分为：膝关节前内侧入路、前外侧入路、双后内侧入路、后内侧入路和后外侧入路等，不同手术方式各有利弊。如何选取PCL撕脱骨折的内固定材料也十分重要，常用的内固定物有螺钉、钢丝和高强度缝线等。张中兴等^[12]使用带线锚钉进行内固定，临床疗效较为满意。赵建磊等^[13]使用空心钉在关节镜下，对骨折块进行复位内固定，患者骨折块愈合良好。刘春磊等^[14]将48例PCL胫骨止点撕脱骨折患者分为钢丝组和带线锚钉组，均获得了满意的临床效果，带线锚钉组手术时间更短，且创伤较小。

3.4　关节镜下手术的注意事项

关节镜下手术具有微创的特点，切口小，出血量少，在行骨块内固定的同时，可以处理关节内其他损伤，更有利于改善膝关节的稳定性。单纯缝线进行内固定，减轻了患者的经济负担，且无金属内固定物，还减轻了部分患者的心理负担。但膝关节镜下进行PCL胫骨止点撕脱骨折手术，务必保持术野清晰，要对患者膝关节后侧神经血管的损伤情况准确掌握，手术时，应避免对膝关节后侧神经血管产生损伤。关节镜下观察PCL的形态，以确保PCL的完整性，缝线对PCL也具有一定的切割性，术中要充分考虑。胫骨隧道口处的骨缘，有可能对缝线具有切割性，要积极处理胫骨隧道口处的骨缘，保护缝线，使缝线可以有效地固定骨折块。另外，因该手术部位位于膝关节后侧，该处神经血管比较丰富，手术医师应具有熟练的关节镜技术和扎实的膝关节解剖知识。

3.5　本文的不足

所纳入的病例数较少，无法就骨折块大小是否适合该技术进行探讨。

综上所述，关节镜下双后内侧入路双骨道单纯“8”字缝线治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，是一种安全可行、疗效确切且经济实用的手术方式。有待进一步对该类手术技术进行探讨，以提高临床治疗效果。