局部麻醉与硬膜外麻醉用于经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的有效性和安全性的Meta分析

摘要

目的

应用Meta分析综合评价局部麻醉（LA）与硬膜外麻醉（EA）用于经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（PTED）的有效性和安全性，以期为临床决策提供参考依据。

方法

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、Medline、Science Direct、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据中从建库起至2022年3月，关于比较LA和EA用于PTED的随机对照试验（RCT）和回顾性研究，录入Review Manager 5.3软件进行Meta分析。

结果

纳入14篇文献，共1 619例患者。Meta分析显示：EA组术中腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）和术后并发症发生率明显低于LA组，麻醉满意率明显高于LA组，两组患者比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患者手术时间、腿部疼痛VAS和术后Oswestry功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

结论

在PTED中，EA与LA同样安全，且术中镇痛效果优于LA，可作为一种可靠的麻醉技术在临床推广应用。

关键词

硬膜外麻醉; 局部麻醉; 腰椎间盘突出症; Meta分析; 经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）所引起的腰腿痛，长期困扰着各行各业人们的工作与日常生活^[1]。目前，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是治疗LDH的主要手术方法，由于其切口小、出血量少和住院时间短等优势^[2-3]，在临床上应用较为广泛。但由于操作空间狭小，术中容易损伤或触及神经。在手术过程中，术者需要随时与患者沟通，并且指引患者活动下肢。因此，手术多在硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）或局部麻醉（local anesthesia，LA）下进行。这两种麻醉方式哪种更适用于PTED，尚缺乏循证医学证据。笔者通过Meta分析，比较EA和LA用于PTED的有效性和安全性，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1　文献检索

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、Medline、Science Direct、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据中自建库至2022年3月有关LA与EA用于PTED的文献。搜索词包括：PTED或经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术，椎间孔内镜脊柱系统手术或TESSYS，EA或硬膜外麻醉，局部麻醉或LA。

1.2　文献纳入和排除标准

1.2.1　纳入标准

无腰椎融合手术史的成人，接受PTED的临床研究；比较LA和EA下行PTED的回顾性研究和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2　排除标准

综述、Meta分析、会议文章、无法提取数据的文献和同一作者在不同期刊发表的文献。

1.3　文献数据提取及质量评价

由2名研究者单独按照以上纳入标准筛选文献，若存在不同意见，则通过与第3人讨论解决分歧。文献质量评价：RCT的方法学质量评价使用改良Jadad量表，该量表包括4个方面的评价：随机序列产生、分配隐藏、盲法、退出与失访，满分为7分，1~3分视为低质量研究，4~7分视为高质量研究。回顾性研究的质量评价使用纽卡斯尔⁃渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS），该量表包括3个方面共8个条目：研究人群选择、组间可比性、暴露因素的评估，满分9分，1~4分视为相对低质量研究，5~9分视为相对高质量研究。提取数据包括：1）手术时间；2）麻醉满意度；3）腰部疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）；4）腿部疼痛VAS；5）术后Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）；6）并发症。

1.4　统计学方法

应用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，连续性变量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI ）作为统计量。二分类变量采用优势比（odds ratio，OR＾）和95%CI作为统计量。各研究之间的异质性采用χ²检验进行分析，检验标准设为α = 0.1。若I ² ≤ 50、P > 0.1，则认为研究间异质性不明显，采用固定效应模型进行Meta分析；若I ² > 50、P ≤ 0.1，则认为研究间存在明显异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1　文献检索结果

共检索到266篇文献。阅读文题、摘要，排除不符合要求的文献后，剩下21篇文献。对21篇文献的全文进行评估，排除数据缺失的文献。最终14篇（9篇RCT，5篇回顾性研究；中文文献7篇，英文文献7篇）文献^[4-17]被纳入本研究，共1 619例患者。文献筛选流程图见图1。纳入文献的基本特征见表1。

图1  文献检索流程

Fig.1  Flow chart of study selection

表1  纳入研究的基本信息

Table 1  Basic characteristics of the included studies

第一作者	发表年份	研究方法	样本数/例		女性/例		年龄/岁		结局指标
			LA组	EA组	LA组	EA组	LA组	EA组
ZHU[4]	2018年	RCT	80	80	33	34	42.00±16.32	43.00±20.42	1）2）3）4）5）6）
XU[5]	2019年	RCT	49	49	17	19	42.52±15.31	44.80±13.54	1）3）4）
FANG[6]	2016年	回顾	121	165	38	46	40.5±9.6	40.0±10.6	2）6）
ZHU[7]	2017年	回顾	65	67	23	21	69.79±19.72	71.14±23.71	1）2）3）4）5）6）
WANG[8]	2017年	RCT	46	46	23	19	44.85±3.53	43.56±4.42	5）6）
孔维军[9]	2015年	回顾	18	18	7	8	56.80±10.17	58.00±7.58	1）2）4）5）
陈华[10]	2019年	回顾	69	77	27	24	42.4±10.3	43.5±11.2	6）
罗曼[11]	2019年	RCT	25	25	5	6	35±15	33±17	1）5）6）
HU[12]	2021年	回顾	44	41	23	14	52.50±3.17	58.00±4.58	1）2）
ZHANG[13]	2020年	RCT	100	100	47	51	40.01±11.18	39.68±11.56	1）
刘辉[14]	2021年	RCT	49	48	14	12	34.18±5.09	34.17±5.05	4）6）
云军[15]	2020年	RCT	72	72	30	32	46.09±1.20	45.91±0.50	1）5）6）
马艳丽[16]	2021年	RCT	25	28	11	12	57.72±3.68	56.87±3.22	2）4）6）
黄森[17]	2014年	RCT	20	20	5	4	36±15	35±17	1）

注：  1）手术时间；2）麻醉满意率；3）腰部疼痛VAS；4）腿部疼痛VAS；5）术后ODI；6）并发症。

2.2　文献质量

根据改良Jadad量表的评分标准，9篇RCT^[4-5，8，11，13-17]质量均较高（评分 ≥ 4分），根据NOS量表的评分标准，5篇回顾性研究^[6-7，9-10，12]质量均较高（评分 ≥ 5分）。纳入文献质量评分见表2和3。

表2  RCT研究的质量评价表

Table 2  Quality evaluation of RCT

纳入文献	随机序列产生/分	分配隐藏/分	盲法/分	退出与失访/分	文献质量评价
ZHU[4]	2	2	2	1	高质量
XU[5]	2	2	2	1	高质量
WANG[8]	2	2	2	1	高质量
罗曼[11]	2	2	2	1	高质量
ZHANG[13]	2	2	0	1	高质量
刘辉[14]	2	1	1	1	高质量
云军[15]	2	1	1	1	高质量
马艳丽[16]	2	2	0	1	高质量
黄森[17]	2	2	2	1	高质量

2.3　Meta分析结果

2.3.1　腰部疼痛VAS

3篇^[4-5，7]文献报道了腰部疼痛VAS，共纳入患者390例。其中，LA组194例，EA组196例。各项研究之间异质性较大（P = 0.004，I ² = 82%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：EA组腰部疼痛VAS明显低于LA组（MD = 1.34，95%CI：0.81～1.87，P = 0.000）。见图2。

图2  两组患者腰部疼痛VAS比较的森林图

Fig.2  Forest plot of comparison of VAS for lumbar pain between the two groups

2.3.2　腿部疼痛VAS

6篇文献^[4-5，7，9，14，16]报道了腿部疼痛VAS，共纳入患者576例，其中，LA组286例，EA组290例。各项研究之间异质性较大（P = 0.000，I ² = 95%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：两组腿部疼痛VAS比较，差异无统计学意义（MD = 0.40，95%CI：-0.17～0.96，P = 0.170）。见图3。

图3  两组患者腿部疼痛VAS比较的森林图

Fig.3  Forest plot of comparison of VAS for leg pain between the two groups

2.3.3　ODI评分

6篇文献^[4，7-9，11，15]报道了术后ODI，共纳入患者614例。其中，LA组306例，EA组308例。各项研究之间异质性较大（P = 0.000，I ² = 99%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：两组ODI比较，差异无统计学意义（MD = 1.89，95%CI：-1.08～4.87，P = 0.210）。见图4。

图4  两组患者术后ODI比较的森林图

Fig.4  Forest plot of comparison of postoperative ODI between the two groups

2.3.4　麻醉满意率

6篇文献^[4，6-7，9，12，16]报道了对麻醉满意的患者人数，共纳入患者752例。其中，LA组353例，EA组的399例。各项研究异质性较小（P = 0.250，I ² = 25%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明：EA组麻醉满意率高于LA组（OR＾ = 0.33，95%CI：0.22～0.49，P = 0.000）。见图5。

图5  两组患者麻醉满意率比较的森林图

Fig.5  Forest plot of comparison of anesthesia satisfaction rates between the two groups

2.3.5　手术时间

9篇文献^[4-5，7，9，11-13，15，17]报道了手术时间，共纳入患者945例。其中，LA组473例，EA组472例。各项研究之间异质性较大（P = 0.000，I ² = 97%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：两组手术时间比较，差异无统计学意义（MD = 1.09，95%CI：-9.54～11.72，P = 0.840）。见图6。

图6  两组患者手术时间比较的森林图

Fig.6  Forest plot of comparison of operation time between the two groups

2.3.6　并发症

9篇文献^[4，6-8，10-11，14-16]报道了并发症，共纳入患者1 160例。其中，LA组552例，EA组608例。各项研究之间异质性较大（P = 0.008，I ² = 62%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明：EA组并发症发生率低于LA组（OR＾ = 2.17，95%CI：1.17～4.02，P = 0.010）。见图7。

图7  两组患者并发症发生率比较的森林图

Fig.7  Forest plot of complication rates between the two groups

2.4　敏感性分析和发表偏倚

为了证实Meta分析的稳定性，利用敏感性分析依次评估每篇文章中包含的内容。在排除任何单一研究后，没有观察到明显变化，结果稳定和可信。

表3  回顾性研究的质量评价 分

Table 3  Quality evaluation of retrospective clinical studies points

纳入文献	研究人群选择				组间可比性	暴露因素的评估			文献质量评分
	1）	2）	3）	4）	5）	6）	7）	8）
FANG[6]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
ZHU[7]	1	1	1	1	1	1	1	1	8
孔维军[9]	1	1	0	1	1	1	1	1	7
陈华[10]	1	1	0	1	1	1	1	1	7
HU[12]	1	1	1	1	1	1	1	1	8

注：  1）病例确定是否恰当；2）病例代表性；3）对照的选择；4）对照的确定；5）A/B：设计和统计分析时，考虑病例和对照的可比性；6）暴露因素的确定；7）病例和对照暴露的确定方法是否相同；8）无应答率。

3 讨论

3.1　PTED的优点

PTED相比于传统开放手术，具有以下优点：1）创伤小，住院时间短，术后并发症少；2）椎间隙直接可视；3）失血量少；4）患者满意度高^[18-19]。因此，PTED已经成为用于治疗LDH的主流微创手术^[20]。

3.2　术中麻醉

3.2.1　不同入路LA

LDH好发于L₄/S₁间隙。由于L₅/S₁间隙髂骨的遮挡，行侧方椎间孔入路较为困难，此时，部分术者选择后路椎板间隙进行操作。但病变节段椎间隙高度的丢失，以及下位椎体的上关节突增生，向腹侧和头侧方向移位时，常导致椎间孔变窄和椎板间间隙的狭窄。无论是侧方入路还是后方入路，往往需要去除部分骨质，同时行椎间孔成形术来扩大病变节段的椎间孔，有助于工作通道能顺利插入椎管，扩大镜下的手术操作空间^[20-21]，从而更好地暴露神经根。也有部分医生选择神经监护下的全身麻醉手术，但考虑到经济、额外的设备、人员和医疗费用等问题，该技术仍不能广泛推广。临床医生常选择在LA下完成，为了确保安全，术中需与患者交流，询问下肢感觉和运动情况^[22]。然而，对于椎间孔成形术中神经根牵引引起的疼痛，LA的抑制效果并不明显，患者可能会在手术过程中感到疼痛不适，导致手术期间血液动力学变化和心脑血管事件增加^[23]，甚至因疼痛难忍，术中被迫更改麻醉方式。此外，部分患者在进行后路LA操作时，药物很可能进入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉风险^[24-25]。

3.2.2　脊椎麻醉和全身麻醉

脊椎麻醉和全身麻醉也存在下肢感觉和运动功能完全被抑制的不足。因此，在暴露椎间盘和分离神经根的过程中，不容易检测到对神经根的意外损伤。低浓度罗哌卡因的LA，可以产生很好的感觉-运动阻滞分离效果，有效地阻滞了感觉传导，且对运动神经几乎没有影响。外科医生可以通过观察患者在清醒和无痛情况下的肢体运动，来确定是否发生了神经根损伤^[11]。目前，有文献^[26]报道了右美托咪定辅助LA与单纯LA的RCT，临床效果好，但此类Meta分析较少。

3.2.3　LA和EA

2020年有学者^[27]发表了一篇关于LA与EA用于PTED的Meta分析，是目前检索到的唯一一篇关于此问题的Meta分析，而本研究新纳入了7篇文献，增大了样本量。此外，之前的Meta分析^[27]中，仅有2项研究中分析了术中X线透视持续时间和次数。而笔者发现，术后透视次数与麻醉方式并无直接关系，即便是同样的麻醉方式，不同术者在术前的透视次数差异也较大，这与术者手术入路的习惯有关，与麻醉方式的关系并不密切。因此，此次Meta分析，笔者并未将术中X线透视时间纳入分析。麻醉满意率和手术时间是LA与EA主要的对比因素。由于镇痛效果不足，LA常导致交感神经过度反应和炎症反应，对术后并发症和住院时间有潜在的不利影响。LA的主要问题是：患者术中对疼痛不耐受。在手术过程中，牵拉脊神经是不可避免的。一些患者在手术过程中被迫改变麻醉方法，甚至有的患者因为无法忍受剧烈疼痛而选择停止手术。椎板间入路PTED，部分患者极度疼痛，甚至出现手术不能继续的情况，导致患者满意度低，而术中局部麻醉药物的临时追加使用，以及患者因疼痛出现的手术短暂停止，也延长了手术时间。与之前检索到的一篇Meta分析^[27]相比，笔者增加了5篇手术时间和2篇关于麻醉满意率比较的文献，增加了这两个主要观察指标的样本量。近年来，有学者^[26]尝试使用小剂量右美托咪定辅助LA下行PTED，结果显示，可以明显缓解患者的术中疼痛，但仍需更多样本量的数据进行验证。笔者发现，对EA治疗满意的患者明显多于对LA治疗满意的患者，这表明：EA提高了手术期间患者的舒适度。ODI代表的是麻醉引起的功能障碍，事实上，其间接地反映了两种麻醉技术的安全性。笔者发现，两组患者术后ODI比较，差异无统计学意义，这表明：两组患者手术后均恢复良好，与以往文献^[4，7-8，10]报道的结果一致。笔者还发现，EA组并发症发生率（包括：术中、术后的寒战、呼吸抑制、心动过缓、躁动及恶心呕吐等）明显低于LA组。笔者分析，这与EA在控制患者术中血压、心率和中心动脉压稳定方面更具优势有关。此外，这些并发症可能与患者术中疼痛有关。虽然EA有诸多优势，但是不能完全替代LA，对于绝大多数侧路椎间孔镜手术患者来说，考虑其安全性，LA仍是首选的麻醉方式。

3.3　本研究纳入文献的关系

本研究纳入的所有文献均来自国内的研究。其中，9篇为RCT，5篇为回顾性研究。部分文献出现了相互矛盾的结果。罗曼等^[11]在2019年报道了LA和EA并发症发生率相似，但2017年WANG等^[8]报道了EA在并发症方面的优势。此外，纳入文献对于术后ODI、腰部疼痛VAS和腿部疼痛VAS的评估时间并未统一。以ODI的数据为例，孔维军等^[9]数据取自术后3个月，WANG等^[8]数据取自术后1和3个月，罗曼等^[11]数据取自术后1个月。对于腰痛评分的分析，LDH患者，尤其是行PTED的患者，往往是以坐骨神经疼痛为主要表现，腰痛患者相对较少。本研究纳入的这3篇文献^[4-5，7]报道了术前、术中和术后腰部疼痛的VAS，对于术前腰部疼痛，LA与EA比较，差异并无统计学意义，而对于术中腰部疼痛，LA组明显更痛，这与麻醉效果有关，也直接影响了患者对麻醉的满意度，在术后1周，LA组患者腰部疼痛感仍旧强于EA组，但3篇文献均未讨论这是与患者本身腰痛症状有关，还是因麻醉效果差异所致。

3.4　本研究存在的不足

LA与EA的药物成分与剂量未做到统一。纳入的14项研究均在中国进行。考虑原因为：在其他国家，椎间孔镜下髓核摘除手术通常由疼痛科医生或门诊医生在没有麻醉师的帮助下进行，需要全身麻醉的情况除外；在中国，无论麻醉技术如何，该手术通常由包括骨科医生和麻醉师在内的多学科团队实施。因此，这可能是目前缺乏其他国家对这一主题研究的原因。此次Meta分析并没有将住院天数的相关数据进行分析。仍有待进一步行更大型的RCT，通过整合多中心和大规模的数据来得出更可靠的医学证据。

综上所述，在接受PTED的患者中，EA与LA一样安全，且麻醉效果优于LA，可作为一种可靠的麻醉技术应用于临床。