摘要
30例患者均完成MPS评估后再行ERI,平均操作时间(15.34±2.75)min,所有患者均未出现穿孔和出血等并发症,术前吞咽困难评分为(2.87±0.51)分,术后出院时降至(0.87±0.43)分,术前与术后出院时相比,差异有统计学意义(P < 0.05),术后3和6个月吞咽困难评分分别为(0.90±0.80)和(1.03±0.49)分,与术后出院时比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
关键词
上消化道瘢痕性狭窄常见于外科术后、内镜大面积黏膜剥离术后、放射性及化学性损伤后和慢性溃疡修复
选取2017年11月-2020年1月徐州医科大学附属淮安医院收治的因上消化道瘢痕性狭窄行MPS + ERI的患者30例。其中,女12例,男18例;年龄23~74岁,平均45.3岁;病因:食管鳞癌切除吻合术后20例,食管黏膜高级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)后5例,幽门管溃疡后幽门狭窄2例,食管化学性损伤1例,食管髓样癌放疗后1例,食管裂孔疝术后1例;病程2~16个月,平均5.6个月;狭窄部位食管上段4例,食管中段22例,食管下段2例,幽门2例。9例曾尝试探条扩张术3次以上,12例曾行球囊扩张术2次以上,1例曾行可回收覆膜支架植入术,因不能耐受取出。
纳入标准:根据病史、症状、体征和胃镜检查,证实为上消化道瘢痕性狭窄者。排除标准:结合CT等证实为肿瘤复发及外压性狭窄;有治疗绝对禁忌证和不能耐受内镜手术者。术前均告知患者MPS+ERI的优势及风险,提供替代治疗方案(外科手术、球囊扩张术和支架置入术)供其选择,并与患者签订知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审批同意。
治疗胃镜辅助进镜至狭窄处,胃镜钳道内插Olympus UM-2R(频率12/20 MHz)MPS,频率越高,图像分辨率越好。具体步骤如下:先持续吸引,让管腔塌陷,然后注水,接着在狭窄处快速插入胃镜并按胃镜注水键,必要时依据病变位置改变体位,以保持探查部位水充盈,送入或退出探头,沿消化道长轴获取超声图像(

图1 MPS评估狭窄段瘢痕长度及深度
Fig.1 MPS assessed the length and depth of the scar in stenosis segment
MPS评估后,使用ERBE电切Q模式(3-2-4,功率30 W),用Dual刀或IT刀,在狭窄部位根据情况,选择瘢痕明显的位置,在1~4个部位垂直于狭窄环做放射状切开(

A

B

C
图2 ERI手术过程
Fig.2 Operative process of ERI
A:术前吻合口狭窄;B:术中IT刀放射状切开狭窄部位;C:术后狭窄明显改善。
参照MUTO
30例患者共进行31次MPS + ERI。其中,1例化学性损伤引起食管狭窄患者,因病变节段长有多处狭窄,行2次MPS + ERI。MPS狭窄段扫描均获得清晰图像,瘢痕高回声表现,厚薄不均,与固有肌层联系紧密,局部分界不清,瘢痕厚度(4.92±2.73)mm,长度(5.19±3.11)mm。切开部位(2.41±1.24)mm,手术操作时间(15.34±2.75)min(手术均由ESD年手术100例以上的医生完成),住院时间(2.80±1.72)d。术前吞咽困难评分为(2.87±0.51)分,术后出院时吞咽困难评分为(0.87±0.43)分,术前与术后出院时比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗有效率为100.00%,术中和术后无出血和穿孔发生,术后有2例(6.67%)出现轻微疼痛,行常规治疗,24 h内缓解。
术后3个月随访患者30例(随访率100.00%),吞咽困难评分为(0.90±0.48)分,复查胃镜29例,镜身可自由通过,体重平均增加(0.46±0.20)kg。其中,1例化学性食管损伤致狭窄的患者,因食管中其他部位狭窄再次行MPS + ERI。术后6个月随访,患者吞咽困难评分为(1.03±0.49)分,复查胃镜30例,镜身可自由通过,体重平均增加(0.65±0.27)kg。如
时间 | 吞咽困难评分/分 | t值 | P值 |
---|---|---|---|
术前 | 2.87±0.51 | ||
术后出院时 | 0.87±0.43 |
16.4 |
0.00 |
术后3个月 | 0.90±0.48 |
-0.2 |
0.77 |
术后6个月 | 1.03±0.49 |
-1.3 |
0.16 |
注: 1)为术前和术后出院时比较的统计值;2)为术后3个月与术后出院时比较的统计值;3)为术后6个月与术后出院时比较的统计值。
上消化道瘢痕性狭窄是临床常见的病变,患者常存在吞咽困难和反复呕吐,严重的会导致误吸和营养不良,甚至死亡。损伤处局部缺血低氧和炎症反复等,导致的纤维化、伤口挛缩和瘢痕形成是狭窄的主要原因。既往球囊及探条扩张等物理方法,无法干预纤维化的结局,且需要多次扩张或改行其他治疗。因术中无法直视创面,只能通过球囊或探条的压力发挥扩张的作用,依然无法扩张瘢痕明显的区域,瘢痕薄弱的地方黏膜撕裂明显,甚至深达肌层或浆膜,从而导致穿
MPS通过内镜活检钳道插入,探头外径只有2 mm,既可以保证良好的内镜视野,又可以顺利跨越狭窄段;频率一般为12/20 MHz,能清晰显示消化道管壁的层次、病变回声特点及大小等,无需借助水囊,可避免压迫病变表层,从而准确评估狭窄段血管分布情况、瘢痕环周的深度及病变长
本研究通过观察MPS+ERI术前术后吞咽困难评分、患者体重变化和手术并发症发生情况,评价MPS + ERI在上消化道瘢痕性狭窄治疗中的有效性及安全性,结果显示:术后出院时吞咽困难评分较术前有所降低,表明:术后狭窄有所缓解,为处理上消化道良性狭窄的治疗提供了新的思路。但本研究为回顾性分析,样本量较少,仍需进行更大样本量的前瞻性随机对照试验,来评价远期疗效及安全性。
综上所述,MPS辅助ERI是一项安全、有效地治疗上消化道瘢痕性狭窄的方法,术后并发症较少,临床疗效较好,且仪器价格相对便宜,操作技术难度不高,值得在临床上普及和推广。
参 考 文 献
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