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小探头超声辅助内镜下放射状切开术治疗上消化道瘢痕性狭窄  PDF

  • 吴翔宇
  • 梁凤
  • 陈倩倩
  • 叶彬
  • 乔晓
徐州医科大学附属淮安医院 消化内科,江苏 淮安 223001

中图分类号: R57

最近更新:2023-07-07

DOI:10.12235/E20220343

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摘要

目的

探讨小探头超声(MPS)辅助内镜下放射状切开术(ERI)治疗难治性上消化道瘢痕性狭窄的有效性和安全性。

方法

收集2017年11月-2020年1月因上消化道狭窄行MPS评估并行ERI治疗的患者30例,分析患者治疗前和治疗后狭窄改善程度及手术并发症情况,评估其疗效及安全性。

结果

30例患者均完成MPS评估后再行ERI,平均操作时间(15.34±2.75)min,所有患者均未出现穿孔和出血等并发症,术前吞咽困难评分为(2.87±0.51)分,术后出院时降至(0.87±0.43)分,术前与术后出院时相比,差异有统计学意义(P < 0.05),术后3和6个月吞咽困难评分分别为(0.90±0.80)和(1.03±0.49)分,与术后出院时比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。

结论

MPS辅助ERI治疗上消化道瘢痕性狭窄安全、有效,值得临床推广应用。

上消化道瘢痕性狭窄常见于外科术后、内镜大面积黏膜剥离术后、放射性及化学性损伤后和慢性溃疡修复[

1-2],临床表现多为顽固性进食后梗阻和呕吐宿食等。既往治疗多采用内镜下探条扩张术、球囊扩张术和支架置入术。但因无法根本改变病变处炎症纤维化,治疗效果欠佳,且需接受多次治疗。因瘢痕破坏正常的解剖结构,导致术后消化道原有结构改变,外科干预也十分困难,给患者造成严重的身心及经济负担。近年来,内镜下放射状切开术(endoscopic radial incision,ERI)已探索性地应用于上消化道瘢痕性狭窄的治疗中,并取得了一定的疗效,但因穿孔的发生率高,使得此技术开展受[3]。小探头超声(miniprobe sonography,MPS)因频率高,近场图像分辨精确,能清晰显示管壁的层次结构,判断病变的深度,已被广泛应用于消化道表浅疾病的诊断[4]。笔者将两种技术联合应用,探讨MPS辅助ERI治疗上消化道瘢痕性狭窄的安全性及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月-2020年1月徐州医科大学附属淮安医院收治的因上消化道瘢痕性狭窄行MPS + ERI的患者30例。其中,女12例,男18例;年龄23~74岁,平均45.3岁;病因:食管鳞癌切除吻合术后20例,食管黏膜高级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)后5例,幽门管溃疡后幽门狭窄2例,食管化学性损伤1例,食管髓样癌放疗后1例,食管裂孔疝术后1例;病程2~16个月,平均5.6个月;狭窄部位食管上段4例,食管中段22例,食管下段2例,幽门2例。9例曾尝试探条扩张术3次以上,12例曾行球囊扩张术2次以上,1例曾行可回收覆膜支架植入术,因不能耐受取出。

纳入标准:根据病史、症状、体征和胃镜检查,证实为上消化道瘢痕性狭窄者。排除标准:结合CT等证实为肿瘤复发及外压性狭窄;有治疗绝对禁忌证和不能耐受内镜手术者。术前均告知患者MPS+ERI的优势及风险,提供替代治疗方案(外科手术、球囊扩张术和支架置入术)供其选择,并与患者签订知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 器械资料

Olympus 290主机和治疗内镜,以及Dual刀、IT刀、FD-1U-1热活检钳、ERBE ICC-200高频电切装置和CO2气泵系统。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

术前完善血凝、血常规和CT等检查,禁食12 h,心电监护吸氧,患者于左侧卧位,用丙泊酚等行静脉麻醉。

1.3.2 超声评估

治疗胃镜辅助进镜至狭窄处,胃镜钳道内插Olympus UM-2R(频率12/20 MHz)MPS,频率越高,图像分辨率越好。具体步骤如下:先持续吸引,让管腔塌陷,然后注水,接着在狭窄处快速插入胃镜并按胃镜注水键,必要时依据病变位置改变体位,以保持探查部位水充盈,送入或退出探头,沿消化道长轴获取超声图像(图1),探查判断狭窄段长度及深度、瘢痕组织的厚度,并记录。

图1  MPS评估狭窄段瘢痕长度及深度

Fig.1  MPS assessed the length and depth of the scar in stenosis segment

1.3.3 ERI

MPS评估后,使用ERBE电切Q模式(3-2-4,功率30 W),用Dual刀或IT刀,在狭窄部位根据情况,选择瘢痕明显的位置,在1~4个部位垂直于狭窄环做放射状切开(图2),切开深度以超声内镜显示为参考,直至切口底端接近正常黏膜水平或达固有肌层表面。手术结束后评估扩张效果,至少确保镜身可通畅通过,必要时用热活检钳电凝处理渗血创面,怀疑有穿孔的,局部可行钛夹封闭。

A  

B  

C  

图2 ERI手术过程

Fig.2 Operative process of ERI

A:术前吻合口狭窄;B:术中IT刀放射状切开狭窄部位;C:术后狭窄明显改善。

1.3.4 术后处理

术后予以禁食和保护黏膜等处理,患者无不适1 d后,开放流质饮食,观察疼痛及出血情况,出院后继续口服康复新液及质子泵抑制剂2周,术后3、6和12个月随访吞咽困难评分、镜下狭窄情况和体重增长情况。

1.4 评价指标

1.4.1 疗效评价

参照MUTO[

5]的研究中,评估放射状切开治疗食管吻合口狭窄时采用的吞咽困难评分表,标准为:0分,正常进食;1分,可进食部分固体;2分,半流质;3分,只能进食液体;4分,完全不能进食。评分时间:ERI术前、术后出院时、术后3和6个月。

1.4.2 安全性评价

包括:住院时间、手术时间、有无出血、穿孔和术后需药物治疗的疼痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

30例患者共进行31次MPS + ERI。其中,1例化学性损伤引起食管狭窄患者,因病变节段长有多处狭窄,行2次MPS + ERI。MPS狭窄段扫描均获得清晰图像,瘢痕高回声表现,厚薄不均,与固有肌层联系紧密,局部分界不清,瘢痕厚度(4.92±2.73)mm,长度(5.19±3.11)mm。切开部位(2.41±1.24)mm,手术操作时间(15.34±2.75)min(手术均由ESD年手术100例以上的医生完成),住院时间(2.80±1.72)d。术前吞咽困难评分为(2.87±0.51)分,术后出院时吞咽困难评分为(0.87±0.43)分,术前与术后出院时比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗有效率为100.00%,术中和术后无出血和穿孔发生,术后有2例(6.67%)出现轻微疼痛,行常规治疗,24 h内缓解。

2.2 随访情况

术后3个月随访患者30例(随访率100.00%),吞咽困难评分为(0.90±0.48)分,复查胃镜29例,镜身可自由通过,体重平均增加(0.46±0.20)kg。其中,1例化学性食管损伤致狭窄的患者,因食管中其他部位狭窄再次行MPS + ERI。术后6个月随访,患者吞咽困难评分为(1.03±0.49)分,复查胃镜30例,镜身可自由通过,体重平均增加(0.65±0.27)kg。如表1所示,术后3和6个月与术后出院时吞咽困难评分比较,差异无统计学意义(P值分别为0.779和0.169)。术后3和6个月无明显不良反应,无出血和穿孔等远期并发症发生。

表1  术前及术后吞咽困难评分比较 (x¯±s
Table 1  Comparison of dysphagia scores before and after surgery (x¯±s
时间吞咽困难评分/分tP
术前 2.87±0.51
术后出院时 0.87±0.43 16.401) 0.0001)
术后3个月 0.90±0.48 -0.282) 0.7792)
术后6个月 1.03±0.49 -1.393) 0.1693)

注:  1)为术前和术后出院时比较的统计值;2)为术后3个月与术后出院时比较的统计值;3)为术后6个月与术后出院时比较的统计值。

3 讨论

上消化道瘢痕性狭窄是临床常见的病变,患者常存在吞咽困难和反复呕吐,严重的会导致误吸和营养不良,甚至死亡。损伤处局部缺血低氧和炎症反复等,导致的纤维化、伤口挛缩和瘢痕形成是狭窄的主要原因。既往球囊及探条扩张等物理方法,无法干预纤维化的结局,且需要多次扩张或改行其他治疗。因术中无法直视创面,只能通过球囊或探条的压力发挥扩张的作用,依然无法扩张瘢痕明显的区域,瘢痕薄弱的地方黏膜撕裂明显,甚至深达肌层或浆膜,从而导致穿[

26]。有研[7]表明,球囊扩张术后存在再次狭窄的可能,需再次手术以改善狭窄,而ERI术后再次手术的时间间隔长于球囊扩张术。上消化道ERI可对瘢痕组织进行直视切开,但在单纯性的ERI中,部分狭窄严重者,内镜不能准确评估狭窄长度及深度,若切开过浅,易导致术后复发,仍要多次治疗。部分狭窄成偏心位或存在转角者,或者瘢痕与肌层紧密粘连者,狭窄环纤维组织厚薄不均,易导致ERI切开过深,造成大出血或穿孔,甚至危及生命。

MPS通过内镜活检钳道插入,探头外径只有2 mm,既可以保证良好的内镜视野,又可以顺利跨越狭窄段;频率一般为12/20 MHz,能清晰显示消化道管壁的层次、病变回声特点及大小等,无需借助水囊,可避免压迫病变表层,从而准确评估狭窄段血管分布情况、瘢痕环周的深度及病变长[

8]。国内有研[9]表明,内镜超声引导下反向切开术治疗食管良性难治性狭窄安全、有效,该方法先使用MPS,明确狭窄段血管走行和狭窄部位瘢痕分布及深度,定位瘢痕最厚处为切开位置后,以食管壁肌层为连续参照物,由肌层面向黏膜层,反向切开瘢痕组织,从而安全有效地切开和清除瘢痕组织,改善食管狭窄。本研究中,MPS评估狭窄特点后,可直接更换切开刀,在瘢痕处精准切开,无需依靠操作者肉眼观察或主观判断来控制切开的部位及深度,弥补了治疗中精准切开定位难及切开深度难以把控等问题,减少了手术并发症的发生风险,同时,可以评估不同部位狭窄程度的差异,有针对性地选择纤维化更严重的部位进行干预,提高了ERI治疗上消化道瘢痕性狭窄的安全性和有效[10]

本研究通过观察MPS+ERI术前术后吞咽困难评分、患者体重变化和手术并发症发生情况,评价MPS + ERI在上消化道瘢痕性狭窄治疗中的有效性及安全性,结果显示:术后出院时吞咽困难评分较术前有所降低,表明:术后狭窄有所缓解,为处理上消化道良性狭窄的治疗提供了新的思路。但本研究为回顾性分析,样本量较少,仍需进行更大样本量的前瞻性随机对照试验,来评价远期疗效及安全性。

综上所述,MPS辅助ERI是一项安全、有效地治疗上消化道瘢痕性狭窄的方法,术后并发症较少,临床疗效较好,且仪器价格相对便宜,操作技术难度不高,值得在临床上普及和推广。

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