摘要
回顾性分析579例接受EMR与ESD治疗的食管早癌及癌前病变患者的临床资料，根据病灶大小，分为大病灶组（n = 277）和小病灶组（n = 302），分析EMR及ESD治疗不同大小病灶的效果和并发症情况。
小病灶组中，EMR组病灶完整切除率为93.2%，治愈性切除率为89.0%，与ESD组病灶的完整切除率92.6%和治愈性切除率90.4%比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；EMR组与ESD组的出血率和复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。大病灶组中，EMR组病灶完整切除率为84.2%，治愈性切除率为84.2%，与ESD组病灶的完整切除率87.9%和治愈性切除率85.4%比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；EMR组与ESD组的出血率和复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：食管上段（OR＾ = 5.098，95%CI：1.614～16.105，P = 0.006）是内镜治疗术后狭窄的危险因素；纵轴长度 < 5 cm（OR＾ = 0.164，95%CI：0.064～0.420，P = 0.000）和环周 ≤ 1/2（OR＾ = 0.302，95%CI：0.124～0.734，P = 0.008）是内镜治疗术后狭窄的保护因素。
食管癌的全球发病率在恶性肿瘤中居第七位，死亡率居第六位，每年有超过50万例的癌症相关死亡。其中，鳞状细胞癌约占85
回顾性分析2013年1月－2020年2月在福建省食管癌早诊早治促进联盟单位中接受ESD或EMR治疗，并随访至今的食管早癌及癌前病变患者的临床资料，包括：病历资料、内镜下表现、内镜图片和病理报告。纳入的579例患者中，男387例，女192例，年龄（61.23±8.38）岁，随访时间（52.87±19.90）个月，111例接受EMR治疗，468例接受ESD治疗。本研究根据纵轴长度及环周情况的不同，将接受内镜切除治疗的患者定义为大病灶组（纵轴长度 ≥ 5 cm或环周 > 1/2）及小病灶组（纵轴长度 < 5 cm且环周 ≤ 1/2）。其中，大病灶组共277例，小病灶组共302例，比较在同样病灶大小下，ESD与EMR治疗食管早癌及癌前病变的有效性。
纳入标准：接受ESD或EMR治疗；术后病理组织类型为鳞状细胞癌或癌前病变；病变局限在黏膜层或黏膜下层；成功随访至今的患者。排除标准：未接受ESD或EMR的患者；术后病理提示病变超过黏膜下层；有淋巴结或远处转移者；资料不完整者或失访患者。
使用胃镜充分观察病灶，在病灶外5 mm处进行标记，用内镜注射针进行黏膜下层注射，注射溶液为亚甲蓝生理盐水配液。充分抬举后，使用Dual刀围绕标记点外进行黏膜切开，逐步沿黏膜下层剥离病灶，直至完全切除，最后用热活检钳处理裸露血管，预防出血。见图
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图1 食管早癌和癌前病变小病灶ESD操作步骤
Fig.1 ESD procedures for small focal early esophageal cancer and precancerous lesions
A：白光模式下可见食管黏膜片状粗糙和充血；B：碘染后标记；C：术后创面；D：术后标本固定
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图2 食管早癌和癌前病变大病灶ESD操作步骤
Fig.2 ESD procedures for large focal early esophageal cancer and precancerous lesions
A：窄带成像模式下可见食管黏膜片状粗糙和充血；B：对病灶进行标记；C：术后创面；D：术后标本固定
使用内镜下注射针注射美兰配液至黏膜下层，使黏膜下层充分隆起，然后切除局部隆起的黏膜病变。当病灶无法一次切除时，使用分片内镜黏膜切除术（piecemeal endoscopic mucosal resection，PEMR），在内镜白光下观察病灶，明确病灶的边界，于病灶外5 mm处进行标记，并在黏膜下层注射美兰生理盐水配液，将黏膜下层充分抬起，对病变吸引后，予以圈套切除，注意多片切除时，下一片要覆盖住上一片的部分面积，直至病灶完全切除，对于可疑出血点，充分予以止血钳电凝止血。标本固定时，遵循“切除1块、固定1块”的原则，尽量还原病灶形态。见图
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图3 食管早癌和癌前病变小病灶EMR操作步骤
Fig.3 EMR procedures for small focal early esophageal cancer and precancerous lesions
A：白光模式下碘染可见食管黏膜呈片状不染区；B：完成病灶标记；C：术后创面；D：术后标本固定
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图4 食管早癌和癌前病变大病灶PEMR操作步骤
Fig.4 PEMR procedures for large focal early esophageal cancer and precancerous lesions
A：白光模式下可见食管黏膜呈片状粗糙；B：碘染后病灶呈不染区；C：术后创面；D：术后标本固定
食管鳞状上皮细胞发生异型增生，包括：低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。
术后3、6和12个月复查胃镜，以后每年复查胃镜1次。每次胃镜复查中，若发现可疑病变，行内镜下活检。随访过程中，若发现病变出现局部复发或有新发的黏膜病灶，可选择再次内镜下手术治疗，若治疗效果不佳，可继续追加外科治疗、放疗和化疗。
将EMR组和ESD组的基线资料进行比较，两组患者年龄、性别、病变部位、术后病理和浸润深度比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），病灶纵轴长度、环周情况和随访时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见
| 组别 | 年龄/岁 | 性别（男/女）/例 | 随访时间/月 | 病变部位/例 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 上 | 中 | 下 | ||||
| EMR组（n = 111） | 61.0（54.0，66.0） | 68/43 | 66.13±21.50 | 12 | 49 | 50 |
| ESD组（n = 468） | 61.5（56.0，67.0） | 319/149 | 49.72±18.17 | 50 | 198 | 220 |
|
|
-1.2 |
1.9 |
-8.2 |
-0.3 | ||
| P值 | 0.211 | 0.165 | 0.000 | 0.767 | ||
| 组别 | 纵轴长度/例 | 环周情况/例 | 术后病理/例 | 浸润深度/例 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 5 cm | ≥ 5 cm | ≤ 1/2 | > 1/2 | LGIN | HGIN | 癌变 | M | SM | |
| EMR组（n = 111） | 91 | 20 | 82 | 29 | 31 | 49 | 31 | 72 | 8 |
| ESD组（n = 468） | 329 | 139 | 296 | 172 | 87 | 233 | 148 | 354 | 26 |
|
|
-2.9 |
4.4 |
-1.7 |
5.4 | |||||
| P值 | 0.004 | 0.034 | 0.082 | 0.065 | |||||
注： 1）为Z值；2）为
EMR组病灶完整切除率为93.2%，治愈性切除率为89.0%，与ESD组的病灶完整切除率92.6%和治愈性切除率90.4%比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。切除创面并发术后出血的有4例，每组各2例，均在术后3 d内发生，通过内镜下止血钳电凝止血成功。两组患者均无穿孔发生。术后原切除部位发现肿瘤病灶，考虑局部复发的有3例，EMR组2例，ESD组1例，所有复发病例均再次接受ESD治疗，术后随访，恢复良好。两组患者出血率和复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 完整性切除 | 治愈性切除 | ||
|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 是 | 否 | |
| EMR组（n = 73） | 68（93.2） | 5（6.8） | 65（89.0） | 8（11.0） |
| ESD组（n = 229） | 212（92.6） | 17（7.4） | 207（90.4） | 22（9.6） |
|
| 0.03 | 0.11 | ||
| P值 | 0.869 | 0.737 | ||
| 组别 | 出血 | 复发 | ||
|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 是 | 否 | |
| EMR组（n = 73） | 2（2.7） | 71（97.3） | 2（2.7） | 71（97.3） |
| ESD组（n = 229） | 2（0.9） | 227（99.1） | 1（0.4） | 228（99.6） |
|
| / | / | ||
| P值 | 0.247 | 0.146 | ||
注： 出血及复发采用Fisher确切概率法进行统计分析
EMR组病灶完整切除率为84.2%，治愈性切除率为84.2%，与ESD组病灶的完整切除率87.9%和治愈性切除率85.4%比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。切除创面并发术后出血共11例，EMR组3例，ESD组8例，9例在术后3 d内发生，2例在术后7 d后发生，所有出血病例均通过内镜下止血钳电凝或置入止血夹止血，并充分抑酸和补液后，止血成功。术后原切除部位发现肿瘤病灶，考虑局部复发的有7例，EMR组2例，ESD组5例，1例ESD术后复发选择外科手术治疗，其余均再次行ESD切除，术后恢复良好。两组患者出血率和复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 完整性切除 | 治愈性切除 | 出血 | 复发 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | |
| EMR组（n = 38） | 32（84.2） | 6（15.8） | 32（84.2） | 6（15.8） | 3（7.9） | 35（92.1） | 2（5.3） | 36（94.7） |
| ESD组（n = 239） | 210（87.9） | 29（12.1） | 204（85.4） | 35（14.6） | 8（3.3） | 231（96.7） | 5（2.1） | 234（97.9） |
|
| 0.40 | 0.03 | / | / | ||||
| P值 | 0.529 | 0.854 | 0.180 | 0.247 | ||||
注： 出血及复发采用Fisher确切概率法进行统计分析
579例患者中，共有35例发生狭窄。小病灶组10例。其中，EMR组3例，ESD组7例，吞咽困难者均通过球囊扩张后缓解。大病灶组25例，均在ESD组，进一步行球囊扩张，有4例行多次球囊扩张后，狭窄仍未好转，遂予以全覆膜支架处理。见
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图5 食管早癌及癌前病变内镜下治疗术后狭窄
Fig.5 Postoperative stenosis of endoscopic treatment for early esophageal cancer and precancerous lesions
A：窄带成像模式下可见病灶呈茶褐色改变；B：内镜切除术后创面；C：内镜切除术后标本；D：内镜术后1个月出现狭窄；E：扩张导丝越过狭窄段；F：狭窄处行探条扩张
通过多因素Logistic回归分析结果显示，食管上段（OR＾ = 5.098，95%CI：1.614～16.105，P = 0.006）、纵轴长度 < 5 cm（OR＾ = 0.164，95%CI：0.064～0.420，P = 0.000）和环周 ≤ 1/2（OR＾ = 0.302，95%CI：0.124～0.734，P = 0.008）与内镜治疗术后狭窄有关，食管上段、纵轴长度 ≥ 5 cm及环周 > 1/2是内镜治疗术后狭窄的危险因素（P < 0.05）。见
| 因素 | B | SE | Wald值 | OR＾值（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病灶位置 | |||||
| 上 | 1.629 | 0.587 | 7.704 | 5.098（1.614～16.105） | 0.006 |
| 中 | 0.037 | 0.445 | 0.007 | 1.038（0.434～2.482） | 0.934 |
| 下 | ref | ||||
| 纵轴长度 | |||||
| < 5 cm | -1.806 | 0.480 | 14.185 | 0.164（0.064～0.420） | 0.000 |
| ≥ 5 cm | ref | ||||
| 环周情况 | |||||
| ≤ 1/2 | -1.197 | 0.453 | 6.979 | 0.302（0.124～0.734） | 0.008 |
| > 1/2 | ref | ||||
| 术后病理 | |||||
| HGIN | -0.188 | 0.424 | 0.196 | 0.829（0.361～1.902） | 0.658 |
| 癌变 | ref | ||||
| 浸润深度 | |||||
| M | -0.070 | 0.739 | 0.009 | 0.933（0.219～3.937） | 0.925 |
| SM | ref | ||||
| 手术方式 | |||||
| EMR | -0.347 | 0.647 | 0.287 | 0.707（0.199～2.512） | 0.592 |
| ESD | ref | ||||
注： ref为参考对象
食管早癌很少会发生淋巴转移和血行转
既往有较多研
本研究的小病灶组中，EMR组病灶完整切除率为93.2%，治愈性切除率为89.0%，局部复发率为2.7%，ESD组病灶完整切除率为92.6%，治愈性切除率为90.4%，局部复发率为0.4%，两者比较，差异均无统计学意义。因此，EMR与ESD两种内镜手术方式，在小病灶食管早癌及癌前病变中均可获得较好的疗效。EMR组病灶出血和穿孔的发生率分别为2.7%和0.0%，ESD组病灶出血和穿孔的发生率分别为0.9%和0.0%，两组比较，差异均无统计学意义。因此，笔者认为，在小病灶中，EMR与ESD均具有良好的安全性。这表明：在纵轴长度 < 5 cm且环周 ≤ 1/2的小病灶中，EMR及ESD均对食管早癌及癌前病变具有良好的疗效及安全性。食管腔空间有限，肌层容易损伤，且外层缺少浆膜覆盖，ESD技术难度比EMR大。因此，ESD更容易出现并发症。由于ESD操作技术难度大，对设备要求高，从而限制了其广泛应
本研究的大病灶组中，EMR组病灶完整切除率为84.2%，治愈性切除率为84.2%，局部复发率为5.3%，ESD组病灶完整切除率为87.9%，治愈性切除率为85.4%，局部复发率为2.1%，两者比较，差异均无统计学意义。因此，笔者认为，EMR与ESD两种内镜手术方式，在大病灶食管早癌及癌前病变中，也可获得较好的疗效。考虑原因主要为：大病灶组中使用的EMR为PEMR，在PEMR操作过程中，笔者对操作细节做出了改良，对多片切除及标本固定尽可能做到仔细严谨，在行分片黏膜圈套切除时，注意下一环覆盖住上一环面积的2/5，然后，在标本固定板上画出病灶形状，为固定标本作参考，标本经圈套切除下来后，遵照“切除1块立即取出固定1块，有序切除”的原则，根据病灶上的位置，进行对比固定，保证标本全部固定完成后，能尽量还原病灶形态，同时，与病理科充分沟通，判断切缘情况。这样既保证了PEMR可以完整切除病灶，又可以及时判断PEMR的切缘情况，从而使得PEMR在大病灶切除中取得与ESD同样的疗效。大病灶病例中，EMR组病灶出血和穿孔的发生率分别为7.9%和0.0%，ESD组病灶出血和穿孔的发生率分别为3.3%和0.0%，两组比较，差异均无统计学意义。这表明：在纵轴长度 ≥ 5 cm或环周 > 1/2的大病灶中，PEMR也可以取得与ESD同样良好的治疗效果。
食管内镜术后狭窄的发生，会影响患者术后生活质量，尤其是顽固性狭窄，也是困惑内镜医师的一个重要因素。临床认为，食管狭窄的预防重于治疗。有Meta分
本研究为回顾性研究，大病灶组中EMR组的例数明显少于ESD组，且术后病理为LGIN的病灶较多，考虑原因为：纳入的病灶病变较轻，患者存在选择偏倚，可能影响研究结果的准确性。
综上所述，EMR及ESD均是治疗食管早癌及癌前病变有效且安全的手术方式，两者均可选择。对于EMR无法一次性切除的大病灶，EMR治疗中可采用PEMR，需注意病灶的切除顺序，并做好标本还原固定，可以弥补PEMR无法获得整块切除的缺点。同时，病变位于食管上段、纵轴长度 ≥ 5 cm及环周 > 1/2是内镜治疗术后狭窄的危险因素，当食管病灶位于食管上段、纵轴长度 ≥ 5 cm或环周 > 1/2时，术后狭窄发生风险高，需做好预防处理。
参 考 文 献
SUNG H, FERLAY J, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249. [百度学术]
ZHANG R S, ZHANG S W, ZENG H M, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022, 2(1): 1-9. [百度学术]
ONO S, FUJISHIRO M, NIIMI K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(5): 860-866. [百度学术]
国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海), 中华医学会消化内镜学分会, 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 等. 中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识[J]. 中华消化内镜杂志, 2020, 37(12): 853-867. [百度学术]
National Clinical Research Center for Digestive Diseases (Shanghai), Chinese Society of Digestive Endoscopology, Digestive Endoscopy Professional Committee of Chinese Endoscopist Association, et al. Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of precancerous conditions and lesion of esophageal squamous cell carcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2020, 37(12): 853-867. Chinese [百度学术]
TACHIBANA M, KINUGASA S, SHIBAKITA M, et al. Surgical treatment of superficial esophageal cancer[J]. Langenbecks Arch Surg, 2006, 391: 304-321. [百度学术]
YAMAGUCHI N, ISOMOTO H, FUKUDA E, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer by indication criteria[J]. Digestion, 2009, 80(3): 173-181. [百度学术]
ISHIHARA R, IISHI H, TAKEUCHI Y, et al. Local recurrence of large squamous cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67(6): 799-804. [百度学术]
HONDA K, AKIHO H. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. World J Gastrointest Pathophysiol, 2012, 3(2): 44-50. [百度学术]
CHO K B, JEON W J, KIM J J. Worldwide experiences of endoscopic submueosal dissection: not just Eastern acrobatics[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(21): 2611-2617. [百度学术]
梁荣, 陈星, 汪嵘, 等. 食管早癌及癌前病变内镜下分片黏膜切除术治疗质量的回顾性分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(9): 625-627. [百度学术]
LIANG R, CHEN X, WANG R, et al. Endoscopic piecemial mucosal resection of early esophageal cancer and precancerous lesions:a retrospective study[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2016, 33(9): 625-627. Chinese [百度学术]
FAN X T, WU Q, LI R, et al. Clinical benefit of tunnel endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cancer: a multicenter, randomized controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2022, 96(3): 436-444. [百度学术]
MITSUI T, KADOTAL T, WAKABAYASHI M, et al. Factors of technical difficulty in conventional and traction-assisted esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Esophagus, 2022, 19(3): 452-459. [百度学术]
LEWIS J J, RUBENSTEIN J H, SINGAL A G, et al. Factors associated with esophageal stricture formation after endoscopic mucosal resection for neoplastic Barrett's esophagus[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(4): 753-760. [百度学术]
TANG J, KONG F Y, LI J, et al. Independent risk factors for esophageal refractory stricture after extensive endoscopic submucosal dissection[J]. Surg Endosc, 2021, 35(7): 3618-3627. [百度学术]
MIWATA T, OKA S, TANAKA S, et al. Risk factors for esophageal stenosis after entire circumferential endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma[J]. Surg Endosc, 2016, 30(9): 4049-4056. [百度学术]
YAMASHINA T, ISHIHARA R, UEDO N, et al. Safety and curative ability of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancers at least 50 mm in diameter[J]. Dig Endosc, 2012, 24(4): 220-225. [百度学术]
OHKI T, YAMATO M, MURAKAMI D, et al. Treatment of oesophageal ulcerations using endoscopic transplantation of tissue-engineered autologous oral mucosal epithelial cell sheet in a canine model[J]. Gut, 2006, 55(12): 1704-1710. [百度学术]
GUO H M, ZHANG X Q, CHEN M, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for superficial esophageal cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(18): 5540-5547. [百度学术]
LIN N, LIN J, GONG J R. Risk factors of postoperative stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms: a Meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(51): e28396. [百度学术]
