超声内镜引导胃空肠吻合术在治疗胃出口梗阻患者中的应用效果

摘要

目的

探讨并总结超声内镜引导胃空肠吻合术（EUS-GE）治疗胃出口梗阻（GOO）患者的应用效果。

方法

回顾性分析2017年3月－2021年6月该院77例因GOO行EUS-GE的患者的临床资料，关注术前评估及胃排空准备，统计分析EUS-GE术后的临床治疗效果、并发症发生率及患者生命质量改善情况。

结果

77例患者均成功行EUS-GE，术后GOO评分由术前0至1分提高到术后1至3分；欧洲癌症研究与治疗组织的生命质量核心量表（EORTC QLQ-C30）中整体健康状况评分由术前的（6.94±1.04）分提高到（10.39±1.11）分（P<0.01）；术后2例患者支架不通畅，2例支架移位，2例消化道出血，3例并发轻症急性胰腺炎，35例因术中主动穿孔出现肠瘘伴发热，经过对症治疗后，患者均恢复良好，顺利出院。

结论

EUS-GE具有疗效好、创伤小和手术成功率高等优点，术后能有效改善GOO情况，提高患者生命质量，但术后并发症多，有效的术前评估及术后观察可减少术后并发症的发生。

关键词

超声内镜; 胃空肠吻合术; 胃出口梗阻; 疗效; 围手术期

胃出口梗阻（gastric outlet obstruction，GOO）是由多种良性和恶性疾病引起的，良性疾病包括：急慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡和术后狭窄等；恶性疾病包括：胃癌、十二指肠癌、胆管癌、胰腺癌和壶腹部癌等，患者常表现为顽固性的恶心、呕吐和进食困难，严重影响患者生活质量，尤其是恶性疾病引起的GOO，会造成患者营养不良和水电解质紊乱，严重威胁患者的生命健康，给患者及其家庭带来巨大痛苦^[1]。传统治疗GOO的方式是：外科手术和内镜下十二指肠支架置入。但因外科手术对患者创伤大，尤其是晚期恶性GOO患者，其营养状况差，难以耐受手术，并发症多，死亡率也较高^[2-3]。内镜下梗阻部位行十二指肠支架置入具有安全性高、创伤小和短期内疗效好等优势，但随着肿瘤组织的生长，新生的组织堵塞支架出现再次梗阻，患者临床治疗再干预率高，增加了患者经济负担^[4]。2012年国外有文献^[5]报道，应用超声内镜引导胃空肠吻合术（endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy，EUS-GE）治疗恶性GOO，效果较好。此手术融合了外科手术及内镜下支架置入术的优点，对恶性GOO的姑息治疗有着独特优势^[6-8]。本院消化内科2017年3月－2021年6月对77例GOO患者成功实施了EUS-GE手术，取得了较好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2017年3月－2021年6月南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科收治的77例GOO患者的临床资料，均行EUS-GE。其中，男55例（71.43%），女22例（28.57%），年龄（65.33±14.41）岁；胆管肿瘤25例（32.47%），胰腺肿瘤22例（28.57%），十二指肠肿瘤13例（16.88%），胃癌8例（10.39%），壶腹部肿瘤5例（6.49%），胰腺假性囊肿致十二指肠梗阻3例（3.90%），肝硬化多次硬化剂治疗致十二指肠狭窄伴不全性肠梗阻1例（1.30%）。所有患者均有顽固性的恶心、呕吐及进食困难症状，无法行外科手术及内镜下肠道支架置入手术。术前行上中消化道碘水造影，均提示患者在胃流出道处出现不同程度的梗阻，结合GOO评分系统（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS），77例患者中，0分26例，1分41例。术前完善腹部CT及内镜检查，明确梗阻部位，查看远端肠道有无肿瘤转移，排除胃体、十二指肠Ⅳ段及远端空肠梗阻。77例患者的心、肺和凝血功能良好，排除手术禁忌证，向患者介绍国内外EUS-GE治疗GOO的方法及存在的风险，并签署手术知情同意书。同时，向患者及家属讲解科室成功案例，增加患者战胜疾病的信心。

1.2　治疗方法

1.2.1　术前胃肠道排空准备

EUS-GE术前对胃肠准备要求高，以避免胃内及十二指肠过多的食物残留，加重术后肠内瘘及胃肠吻合处伤口感染的风险。患者术前2 d开始禁食，术前4～6 h禁饮。患者因GOO导致胃肠蠕动缓慢，术前呕吐明显，有部分患者术前行碘水造影或内镜检查时，发现胃内仍有大量胃内容物潴留，术前1 d行胃肠减压，并予以生理盐水500 mL冲洗（1 d 2次），观察胃内容物排出情况。本组77例患者中，有49例因胃潴留在术前1 d给予胃肠减压，予以生理盐水500 mL冲洗（1 d 2次）后，引出大量胃内容物，术中内镜下未再见胃内容物潴留。其余28例患者，由于禁食时间长，术前呕吐不明显，未予以胃肠减压，但术中可见胃内有少量内容物潴留，予以内镜下生理盐水反复冲洗并抽吸后，视野好，行手术治疗。

1.2.2　手术方法

器械与设备有：GF-UCT260超声内镜（Olympus）、ECHO-19G超声穿刺针（COOK）、三腔双气囊导管（南京微创医学科技有限公司）和双蘑菇头全覆膜金属支架（南京微创医学科技有限公司）等。术中患者取仰卧位，全身麻醉后，胃镜进镜至肠腔狭窄近端，造影导管及导丝越过病变狭窄段，向造影导管注入造影剂，明确并判断梗阻程度。退出内镜及造影导管，在导丝引导下置入双球囊导管，将球囊置于十二指肠与空肠交界处，向两球囊内注入25 mL造影剂。换用超声内镜，超声探头贴紧胃壁，向双球囊间肠段注入适量亚甲蓝+灭菌用水，X线及超声内镜下调整双球囊位置，超声下可见水囊及肠腔内液体，反复确认穿刺点后，将19G穿刺针刺入目标肠腔，退出穿刺针芯，向肠腔内注入造影剂，置入导丝，导丝引导下使用切开刀扩张穿刺通道，保证双蘑菇头全覆膜金属支架推送器能顺利通过，推入双蘑菇头全覆膜金属支架远端位于肠腔后，释放肠端支架，牵拉推送器，缩短胃壁与肠壁之间的距离，释放胃壁支架，向支架内注入造影剂见空肠显影。最后，使用球囊逐级扩张至12～15 mm，完成胃肠吻合术。

1.3　术后处理

EUS-GE术后，予以患者15°～30°半卧位休息，以减少双蘑菇头支架对胃肠壁的牵拉。术后密切监测患者生命体征，观察血压、心率、经皮动脉血氧饱和度、体温和液体出入量等变化，观察患者有无恶心、呕吐、呕血、黑便、腹痛和腹肌紧张等腹部异常体征，如腹痛明显，需行腹部CT观察支架有无移位。关注患者术后血常规、血清淀粉酶和血电解质等实验室指标变化，遵医嘱予以抑酸、抗感染及营养支持等治疗。术后24 h内禁食，24 h后予以进流质饮食，观察患者进食后恶心和呕吐改善情况。手术后1至2 d需行上、中消化道碘水造影检查，观察支架是否通畅，如支架通畅良好，可从无渣半流质饮食慢慢过渡到少渣饮食，以患者能耐受为宜，避免摄入蔬菜和水果等粗纤维食物。

1.4　观察指标

1.4.1　GOOSS评分

在EUS-GE手术前及术后1周行GOOSS评分，比较患者进食改善情况。评分标准：0分，无法进食；1分，可进流质饮食；2分，可进半流质饮食或少渣饮食；3分，无进食困难。

1.4.2　生命质量评分

采用欧洲癌症研究与治疗组织的生命质量核心量表（European organization for research and treatment for cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）评估患者入院时及手术后1周的生命质量。EORTC QLQ-C30含3大子量表：功能子量表（躯体、角色、认知、情绪和社会）、症状子量表（疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲下降、便秘、腹泻和经济困难）及整体健康状况子量表，共30个条目。将整体健康状况子量表条目分为7个等级（1～7分），得分越高，则表示生命质量状况越好；将功能和症状子量表条目分为4个等级（1～4分），得分越高，则表示生命质量越差。

1.4.3　并发症发生情况

包括：肠内瘘引发的术后腹痛、支架不通畅、支架移位、急性胰腺炎及消化道出血等。

1.5　统计学方法

使用SPSS 23.0软件对患者术前、术后生活及生命质量数据进行统计分析，采用GraphPad Prism 5.0进行制图。计量资料采用均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　患者进食改善情况

77例患者均顺利完成手术，达到治疗目标。术后1周GOOSS评分由术前的0至1分上升到1至3分，术后进食情况得到明显改善。见图1和2。

图1  EUS-GE前GOO情况

Fig.1  GOO before the EUS-GE

图2  EUS-GE后1周GOO情况

Fig.2  GOO one week after EUS-GE

2.2　患者生命质量情况

77例患者的EORTC QLQ-C30中的整体健康状况评分由术前（6.94±1.04）分提升到术后1周的（10.39±1.11）分（P < 0.01）。见附表。

附表  患者EUS-GE术前与术后EORTC QLQ-C30评分比较 （分，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Attached table  Comparison of EORTC QLQ-C30 score of patients before and after EUS-GE operation （points，$\overline{\mathit{x}}$±s）

时间	躯体功能	角色功能	认知功能	情绪功能	社会功能	疲乏	恶心呕吐	疼痛
术前	14.97±1.22	6.22±0.88	6.12±0.73	14.77±0.94	6.36±0.67	10.66±0.64	5.92±0.66	4.92±0.81
术后1周	12.51±1.13	4.56±0.98	4.34±0.74	12.48±1.05	4.99±0.80	9.03±0.84	3.51±0.68	3.53±0.75
t值	26.92	21.43	23.61	23.43	18.59	22.92	27.64	15.29
P值	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000

时间	气促	失眠	食欲下降	便秘	腹泻	经济困难	整体健康状况
术前	2.45±0.62	2.70±0.61	3.08±0.45	2.56±0.72	1.04±0.19	1.92±0.68	6.94±1.04
术后1周	1.92±0.45	2.12±0.36	2.05±0.36	1.52±0.62	1.55±0.64	2.05±0.60	10.39±1.11
t值	9.30	9.83	19.65	10.73	-6.53	-2.79	-37.72
P值	0.000	0.000	0.000	0.000	0.000	0.007	0.000

2.3　并发症发生情况

术后35例因术中主动穿孔出现肠瘘伴发热，发生率为45.45%；2例消化道出血，发生率为2.60%；2例支架不通畅，发生率为2.60%；3例轻症急性胰腺炎，发生率为3.90%；2例支架移位，发生率为2.60%。

2.4　随访情况

77例患者中，4例在后期行支架更换术。其中，1例胰腺假性囊肿患者术后4个月时发热，无痛胃镜显示吻合口处水肿发炎，予以拔除支架对症治疗后，在原窦道处重新置入支架；2例恶性梗阻患者及1例肝硬化多次硬化剂治疗致十二指肠狭窄患者，术后健康状况均良好，在术后1年左右已更换1次支架。

3 讨论

3.1　GOO的临床现状

GOO严重影响了患者的生命健康，患者生理功能受损，易出现恶心、呕吐、进食困难、腹胀、疼痛和疲乏等身体虚弱状态。大部分恶性GOO患者因疾病影响，身体状态差，易出现心情低落、悲观、绝望、恐慌和愤怒等心理问题^[9]，导致患者角色功能和社会功能淡化，严重影响患者的生存质量。

3.2　GOO的治疗方法

EUS-GE是近年来治疗GOO的一种新型内镜治疗方法，目前国内开展较少，其具有创伤小的优越性，临床效果明显。EUS-GE让患者由术前不能进食或只能进流质饮食，改变为大部分患者可进半流质饮食，甚至有部分患者可正常进无渣软烂饮食。本研究中，患者GOOSS评分由术前0至1分上升到1至3分，缓解了进食困难及进食后呕吐症状，增加了食欲，改善了精神及躯体功能，减轻了因疾病引起的生活不适感，患者EORTC QLQ-C30整体健康状况评分由术前的（6.94±1.04）分提高到（10.39±1.11）分（P < 0.01），表明：EUS-GE改善了患者生命质量，延长了患者的生存周期。

3.3　EUS-GE术后常见并发症

EUS-GE术后常见并发症有：肠内瘘合并的腹痛及发热、支架不通畅、支架移位、急性胰腺炎和消化道出血等，并发症整体发生率在0.00%～16.70%^[10]。

3.4　并发症的发生与处理

3.4.1　肠内瘘

肠内瘘主要与操作过程中主动制造胃肠穿孔有关。由于空肠在腹腔中游离度大，穿刺过程中易导致胃肠内容物流至腹腔，引起腹膜炎。因双蘑菇头全覆膜支架在设计上可封闭穿孔部位，同时缩短穿刺与支架置入的时间，可降低肠内瘘的发生率^[6]。一旦出现肠内瘘，患者常表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，出现腹胀、腹痛及局部腹壁压痛反跳痛伴发热症状等^[11]。本组病例中，35例术后出现了中腹部疼痛不适症状，12例患者伴压痛及反跳痛，数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）为2～6分；28例患者出现了不同程度的发热症状，体温在37.7～39.2℃。当患者并发肠瘘出现腹膜刺激征时，应延长饮食开放时间，以减少对吻合处的刺激，避免加大肠瘘的发生风险。当疼痛不缓解或NRS评分 ≥ 4分时，按照“疼痛阶梯治疗方案”予以药物止痛治疗^[12]，本组有20例患者使用了弱阿片类止痛药。术后需密切观察体温变化，本组患者术后均予以三代头孢预防性抗感染治疗，体温不降或 ≥ 38.5℃时，做血液培养加药敏实验，根据药敏结果合理更换抗生素。

3.4.2　消化道出血

早期出血与术中穿刺到胃肠壁血管及术后伤口处理不佳有关，后期出血为支架压迫黏膜或支架压迫肿瘤血管有关^[13]。超声引导能及时观察穿刺处血流情况，避开邻近血管，采取末端带可烧灼头的支架推送器灼烧扩张进入肠腔时，支架远端位于肠腔内并迅速释放支架，可缩短该时间间隔，降低出血发生率。本研究中，2例患者并发了消化道出血。其中，1例术后第2天上消化道碘水造影示支架通畅，第4天间断呕吐少许胃内容物及胃液，腹胀明显，肠鸣音弱（1至2次/min），予以生大黄泡水灌肠后症状缓解，术后12 d，患者再次出现呕吐症状，查上消化道碘水造影提示造影剂可通过，但流速缓慢，内镜下显示：双蘑菇头支架管径变小，并于支架内再置入支架1枚，第13天出现了呕血症状，立即予以内镜下止血治疗，考虑出血原因为：双支架重叠后，压迫穿刺处胃肠壁引起局部血管破裂出血，拔除第二次置入的支架，调整原支架位置，并予以钛夹止血；另1例患者入院时病情较重，带有经皮经肝胆道穿刺引流管及鼻胆引流管各1根，入院后第3天行EUS-GE，术后腹胀腹痛明显，CT排除支架移位予以胃肠减压，术后第7和9天反复解暗红色血便，胃肠减压管可见血性液体引出，予以冰生理盐水100 mL + 重酒石酸去甲肾上腺素注射液8 mg配置，50 mL间隔2 h分次注入，同时静脉使用止血药物后，出血停止。胃肠吻合术后应密切观察患者生命体征变化，注意有无心率增快和血压下降等内出血的情况，观察有无呕血及黑便情况^[14]。

3.4.3　支架不通畅

支架不通畅考虑与食物堵塞、支架回缩及异常的胃肠蠕动有关。胃肠吻合术后1 d常规行上消化道碘水造影，确认支架通畅情况。1例患者提示支架通畅，但进流质时呕吐及腹胀明显，考虑与患者肿瘤晚期、营养状况差及卧床时间长导致肠蠕动减慢有关，予以胃肠动力药及助消化类药物对症治疗后好转。1例患者术后24 h进流质食物30 min后，出现呕吐及腹胀不适，碘水造影提示支架不通畅，予以胃肠减压，并予以生大黄泡水灌肠刺激胃肠蠕动，3 d后再次行上消化道碘水造影，提示造影剂可通过但不畅，考虑与患者远端肠腔狭窄有关，在X线下行肠道支架置入，术后1 d碘水造影提示支架通畅。

3.4.4　急性胰腺炎

术中需在内镜下将造影导管及导丝越过十二指肠狭窄处置入至空肠，从造影导管注入造影剂以显示空肠，并通过导丝置入双球囊于十二指肠与空肠交界处附近。由于幽门及十二指肠处的恶性梗阻导致肠腔狭窄，内镜进入肠腔困难，需要反复插管，在插管过程中易损伤胰腺的胰头部，导致急性胰腺炎的发生。本组病例中，3例患者术后血清淀粉酶高出正常范围3倍，同时出现了左上腹疼痛，无压痛及反跳痛，结合临床特征，考虑患者术后并发了轻症急性胰腺炎，予以抑制胰酶分泌的药物治疗，2至3 d后血清淀粉酶降至正常，腹痛缓解。

3.4.5　支架移位

支架移位是最为严重的并发症，其发生率为0.00%～10.00%^[10]。使用新型双蘑菇头支架可降低内镜下吻合术支架移位的发生率。操作过程中，双球囊封堵固定肠管，行“一步法”将带电凝的双蘑菇头支架置入和释放，均可降低支架移位的风险。一旦发生支架移位，需行内镜检查并拔除支架，同时评估病情，考虑是否再次置入支架。本组1例患者在术后第5天，1例患者在出院的第10天，均出现剧烈腹痛伴腹肌紧张，NRS评分为6～8分，行腹部CT检查，提示双蘑菇头支架移出肠腔，立即行内镜下支架置换术，术后嘱患者绝对卧床，限制活动，予以抗感染治疗。2例患者治疗后均顺利出院。

3.5　EUS-GE术后注意事项

近年来，本科已成功为各种因良恶性GOO无法行外科手术及内镜下梗阻部位支架置入术的患者施行了EUS-GE，效果良好，患者经过周密治疗后均顺利出院，住院周期为7～18 d。EUS-GE为近年开展的新型超声内镜诊疗技术，操作难度大，术后并发症多，术前需重视患者基础疾病及合并症的评估及处理，全面完善相关检查，明确梗阻部位，排除手术禁忌证，保证胃排空状态。术中手术医生及配合助手应熟练掌握超声内镜技能，熟悉EUS-GE操作过程，了解器械使用方法，以提高手术成功率。术后观察患者生命体征及病情变化，观察腹部是否出现不适症状，了解术后常规治疗方法，掌握术后并发症发生原因，并给予预见性治疗，以降低并发症发生率。出院前予以宣教，饮食忌粗纤维、难消化及不易嚼透的食物，如：韭菜、芹菜和糯米团等，避免食物纤维丝挂于网状支架或是粘性糯米团堵塞支架。进食后鼓励患者适当站立活动，增加胃肠蠕动，促进食糜通过支架进入小肠。告知患者勿激烈活动，勿挤压、按摩和撞击腹部，避免牵拉双蘑菇头支架而引起支架移位。

综上所述，随着技术的日臻完善及内镜器械的更新与改进，EUS-GE已逐渐成为临床上治疗恶性GOO的首选姑息疗法，其具有手术创伤小、成功率高、恢复快和临床疗效好等优点，提升了患者术后生活质量。但医生仍需不断进步，跟上国内外最新的内镜技术发展步伐，为患者提供更好和更新的内镜诊疗技术与服务。