经颏下三孔法腔镜甲状腺肿瘤手术的临床研究

摘要

目的

探讨经颏下三孔法腔镜甲状腺肿瘤手术的临床效果。

方法

选取2021年5月－2022年6月兴安盟人民医院收治的甲状腺肿瘤患者72例，随机选择切开术式（切开组，36例）或腔镜术式（微创组，36例），对比两组患者手术资料、手术情况、术后并发症、术后术区肿胀时间、美容满意程度及疼痛评分。

结果

微创组手术时间明显长于切开组，差异有统计学意义（P < 0.05）。微创组术中出血量和术后引流量明显少于切开组，拔管时间和住院时间短于切开组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组患者均无声音嘶哑、低钙血症和淋巴漏等并发症发生，但微创组切口血肿发生率低于切开组，差异有统计学意义（P < 0.05）。微创组术后术区肿胀时间明显短于切开组，差异有统计学意义（P < 0.05），微创组术后3和7 d颈部疼痛评分明显低于切开组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者术后1个月颈部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。微创组美容满意度评分明显高于切开组，差异有统计意义（P < 0.05）。

结论

腔镜辅助下甲状腺肿瘤手术（颏下三孔法）具有微创、美容、恢复快和安全可行等特点，值得应用于临床。

关键词

腔镜; 颏下入路; 甲状腺手术; 微创; 美容

甲状腺癌发病率逐年升高，每年发病约占所有癌症的2.1%，而女性患者占77.0%，并且发病年龄较年轻^[1-3]。近年来，患者不但追求手术效果，对美容的需求也不断提升，腔镜微创甲状腺手术越来越被重视。1997年HUSCHER等首次通过腔镜开展甲状腺手术，发展了微创甲状腺手术的新术式，随着患者对手术切口和美容效果的需求逐渐增大，术者改进了多种手术入路^[4-5]。本中心开展经颏下三孔法腔镜甲状腺肿瘤手术，临床效果较好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2021年5月－2022年6月兴安盟人民医院收治的甲状腺肿瘤患者72例，随机选择切开术式（切开组，36例）或腔镜术式（微创组，36例）。微创组与切开组年龄、性别、肿瘤最大直径、组织病理类型及手术部位比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较

Table 1  Comparison of general data between the two groups

组别	年龄/岁	肿瘤最大直径/cm	性别 例（%）		病理性质 例（%）		手术类型 例（%）
			男	女	结节性甲状腺肿	甲状腺腺瘤	单侧次/近全切除术	双侧次/近全切除术
切开组（n = 36）	51.4±10.0	2.8±1.5	5（13.9）	31（86.1）	23（63.9）	13（36.1）	27（75.0）	9（25.0）
微创组（n = 36）	47.9±7.8	2.4±1.2	4（11.1）	32（88.9）	25（69.4）	11（30.6）	36（100.0）	0（0.0）
t/χ2值	1.67†	1.06†	0.13		0.25		0.32
P值	0.100	0.293	0.722		0.617		0.571

注：  †为t值

纳入标准：①甲状腺超声明确甲状腺肿物；②甲状腺癌分期 ≤ Ⅱ期；③术前评估无区域淋巴结及远处转移；④无颈区放射治疗史；⑤患者无手术禁忌证。排除标准：①二次手术或颈部接受过放射性治疗；②超声提示颈侧区的区域淋巴结多发肿大；③考虑未分化癌和髓样癌。本研究经兴安盟人民医院伦理委员会审核并批准，与患者进行术前沟通并签字。

1.2　手术方法

两种术式经由同一位术者进行。

1.2.1　微创组

采用经颏下三孔法腔镜甲状腺肿瘤手术。患者全身麻醉后，颈伸后仰，分别于颏下正中皱襞处做横行顺皮纹的1.5 cm观察孔标记，旁开两侧约3.0～4.0 cm颌下做一0.6 cm操作孔标记。标记操作隧道范围，分离到胸骨上凹，左右侧到胸锁乳突肌。操作隧道处局部注射膨胀液（利多卡因15 mL + 罗哌卡因5 mL + 肾上腺素1 mg + 生理盐水500 mL）。切开皮肤浅层，根据标记位置，将间隙分开，沿颈深筋膜浅层电切颈白线。将两侧带状肌分开，用腹腔镜拉钩牵引，直至显露甲状腺，将纳米碳注入腺体。手术摘除患病腺叶，若为乳头状癌，则伴行Ⅵ区淋巴结清扫。清除气管及喉前淋巴结，游离相关间隙，用超声刀切断甲状腺峡部。钳夹腺体产生张力，扩张环甲间隙，将腺叶上极游离，紧贴腺体电凝并切断血管。上拉腺体上极，沿外科被膜走行，注意探查甲状旁腺及喉返神经，切断Berry韧带。继续沿外科间隙向下分离，用超声刀凝断甲状腺中静脉。内翻腺体，超声刀凝断周围血管，近甲状腺下极离断腺体，将腺体暂时搁置，固定在对侧颈前肌外侧夹角处，暂不取出。注意小心分离甲状旁腺，如无法存活，则行自体移植。甲状腺癌者需清扫中央组淋巴结，范围与切开组相同。确保喉返神经的游离和显露，以颈总动脉确定外缘，以气管对侧缘确定内缘，在喉返神经平面切除周围淋巴结组织。通过腔镜观察口放入无菌袋，将腺体和清扫的淋巴结组织置入袋中取出。明确是否有活动性出血，用37℃蒸馏水清洗，置负压引流管另开口引出，3-0倒刺线缝合颈白线，4-0可吸收线缝合皮肤切口。术毕。见图1。

A  

B  

图1 经颏下三孔法腔镜下甲状腺肿瘤手术

Fig.1 Endoscopic thyroidectomy by submental three-orifice

A：手术入路；B：镜下所见甲状腺组织

1.2.2　切开组

行传统颈前开放切口甲状腺肿瘤手术。麻醉成功后，体位同上，显露颈前区。于颈前胸骨上2.0 cm处做一横形切口，长6.0 cm，分离皮下组织，切开颈正中白线，沿甲状腺外科被膜分离腺体。良性肿物行甲状腺部分切除术，恶性肿瘤行甲状腺癌根治术。术中操作及注意事项与微创组一致。间断缝合颈阔肌及真皮层。

1.3　评估指标及评分方案

1.3.1　评估指标

手术时间、术中失血量、术后引流量、拔管时间、住院时间、术区肿胀时间、术后并发症、颈部疼痛评分和美容满意度评分。

1.3.2　评分方案

术后3 d、术后7 d和术后1个月记录患者术区疼痛主观评分：1分为无疼痛，2分为轻度疼痛，3分为中度疼痛，4分为重度疼痛，5分为极度疼痛。术后1个月评估患者对手术美容效果的满意度：1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般满意，4分为很满意，5分为非常满意。

1.4　统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者手术情况比较

微创组手术时间为（170.8±27.4）min，明显长于切开组的（66.9±14.9）min，微创组术中出血量和术后引流量明显少于切开组，微创组拔管时间和住院时间明显短于切开组，微创组术区肿胀时间为（12.1±1.8）d，明显短于切开组的（71.2±4.8）d，两组患者比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2  两组患者手术情况比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 2  Comparison of surgical conditions between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	手术时间/min	术中出血量/mL	术后引流量/mL	拔管时间/d	住院时间/d	术区肿胀时间/d
切开组（n = 36）	66.9±14.9	17.8±9.5	92.4±17.8	3.5±0.7	7.4±1.5	71.2±4.8
微创组（n = 36）	170.8±27.4	11.5±3.9	63.5±16.5	3.1±0.7	6.5±1.2	12.1±1.8
t值	-19.97	3.64	7.13	2.47	2.99	69.01
P值	0.000	0.001	0.000	0.016	0.004	0.000

2.2　两组患者并发症发生率比较

两组患者均无声音嘶哑、低钙血症和淋巴漏发生。两组患者切口血肿发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3  两组患者术后并发症发生率比较 例（%）

Table 3  Comparison of postoperative complications rate between the two groups n （%）

组别	声音嘶哑		切口血肿		低钙血症		淋巴漏
	有	无	有	无	有	无	有	无
切开组（n = 36）	0（0.0）	36（100.0）	5（13.9）	31（86.1）	0（0.0）	36（100.0）	0（0.0）	36（100.0）
微创组（n = 36）	0（0.0）	36（100.0）	0（0.0）	36（100.0）	0（0.0）	36（100.0）	0（0.0）	36（100.0）
χ2值	-		5.37		-		-
P值	-		0.020		-		-

2.3　两组患者颈部疼痛评分和美容满意度评分比较

微创组术后3和7 d颈部疼痛评分明显低于切开组，两组患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者术后1个月颈部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。微创组美容满意度评分明显高于切开组，两组患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4和图2。

表4  两组患者颈部疼痛评分和美容满意度评分比较 （分，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 4  Comparison of neck pain score and aesthetic satisfaction score between the two groups （points，$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	颈部疼痛评分			美容满意度评分
	术后3 d	术后7 d	术后1个月
切开组（n = 36）	2.9±0.8	1.9±0.7	1.0±0.0	1.6±0.6
微创组（n = 36）	2.1±0.8	1.4±0.6	1.0±0.0	4.2±0.7
t值	4.80	2.93	0.00	-16.81
P值	0.000	0.005	1.000	0.000

A  

B  

图2 术后美容效果

Fig.2 Postoperative cosmetic effect

A：抬颌位；B：平视位

3 讨论

在保障医疗安全及手术疗效的情况下，应该将美容要素作为一个必要条件，在术前进行讨论。2007年TERRIS等^[6]基于美容原则，重新定义甲状腺手术。随着腔镜技术的发展，术者们发展了多种腔镜甲状腺美容手术，如：胸乳入路^[7]、耳后枕部入路^[8]和腋窝入路^[9]手术，这些入路颈部无切口，瘢痕位置隐蔽，美容效果理想，可手术路径较长，组织分离区域较大。经口入路可以达到体表无瘢痕的状态，但会损伤口底结构及舌下神经和颏神经等，只适用于特殊需要的人群^[5，10]。笔者开展的颏下入路具有以下优点：①微创：手术切口小，操作通道短，操作区域不涉及重要组织结构，术后几乎观察不到明显的肿胀，创伤更小，恢复更快；②美容：切口从前颈部转移至颏下区，在自然站立位，瘢痕可被下巴和皮纹遮挡，避免瘢痕直接暴露，并且颏下皮肤术后瘢痕浅，美容效果更好；③恢复快：由于没有离断颈前区域皮肤的皮下淋巴网及静脉，术后术区肿胀恢复时间明显短于传统切开组。

颏下入路操作的科学性：①颈前视野较佳，使手术操作的角度更自然，类似直视操作；②可以根据手术范围设计切口，有效地规避入路解剖局限，尽可能地保护周围组织，使手术创伤降到最小，从而减轻患者的痛苦，促进患者恢复；③三孔入路可防止发生“筷子效应”，不会加大手术难度；④相较于口腔入路，颏下入路可避免改变口底结构，并未改变切口的性质，还是Ⅰ类切口；⑤与胸乳入路、耳后枕部入路及腋窝入路相比，颏下入路切口离甲状腺更近，取标本比较方便，避免了肿瘤种植；⑥如需中转开刀行侧颈区淋巴结清扫，可直接沿颌下延长切口，改变手术方法方便。

但颏下三孔法也存在诸多缺点：①对于双侧患病或侧颈区淋巴结清扫的患者不适用，手术适应证有限；②对术者要求更高，需要术者熟练掌握腔镜技术及甲状腺手术；③手术时间较开放手术明显延长，导致麻醉风险及危害增加；④相关文献较少，暂无明确论证。

综上所述，随着社会的发展，微创理念深入人心，术者不断研究如何在安全、疗效好的基础上，实现微创和美容，同时应当重视患者心理，为每一位就医者提供合理的个体化手术方式，颏下入路在此背景下被提出，符合外科微创与美容的发展趋势，值得临床推广应用。