内镜下治疗胃食管反流病的网状Meta分析

摘要

目的

射频消融术（RF）、经口无切口胃底折叠术（TIF）和抗反流黏膜切除术（ARMS）是治疗胃食管反流病（GERD）的3种内镜下治疗方式，但目前缺少直接比较研究来证明哪种手术方式最佳，该文应用网状Meta分析方法，比较不同内镜下治疗方法的临床疗效。

方法

搜索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据（WanFang Data）、Cochrane图书馆、PubMed、Embase和Medline，自建库至2021年12月1日公开发表的符合纳入标准的随机对照试验（RCT）类文献，并根据Cochrane 5.1手册标准评估纳入文献的质量和偏倚风险。通过RevMan 5.4软件、ADDIS 16.6软件及Stata 19.0软件进行质量评价和网络分析。

结果

①共纳入16项研究，总计950例患者：对照组采用质子泵抑制剂（PPI）治疗或假手术（Sham）治疗，实验组采用RF、TIF或ARMS治疗；②文献质量评价结果显示，11篇文献为高质量文献，其他5篇文献为低质量文献；③网状Meta排序结果显示：在停止服药人数方面，ARMS效果最佳，之后依次是RF和TIF；在pH < 4.2的酸反流时间方面，ARMS效果最佳，之后依次是RF和TIF；在控制食管下段压力方面，ARMS效果最佳，之后依次是TIF和RF；在健康相关生活质量（HRQL）评分方面，ARMS效果最佳，之后依次是TIF和RF。

结论

3种内镜下治疗方法的临床试验表明，ARMS在停止服药人数、pH < 4.2的酸反流时间、增加食管下段压力和改善HRQL评分方面均为最优，可作为GERD非药物治疗的首选治疗方案。

关键词

胃食管反流病; 射频消融术; 经口无切口胃底折叠术; 抗反流黏膜切除术; 网状Meta分析

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指：因食管下段结构异常或功能退化，导致胃或十二指肠内容物反流至食管所引起的疾病^[1]。烧心和反流是该病的典型症状^[2]。GERD的治疗分为药物抑酸治疗和手术治疗。手术治疗又包括腹腔镜下治疗和内镜下治疗。抑酸治疗主要以口服质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）为主。但部分患者抑酸治疗效果欠佳^[3]，并且长期服用PPI会影响营养物质的吸收，增加社区获得性肺炎和小肠菌群过度繁殖的风险^[4]。腹腔镜下治疗主要以腹腔镜下胃底折叠术为主，但其创伤较大，且存在较多的不良反应，如：腹胀综合征、吞咽困难、腹泻和反复反流等^[5]，临床上已逐渐减少使用。因此，内镜下治疗成为了研究重点。内镜下治疗方式主要包括：射频消融术（radiofrequency ablation，RF）、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）和抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）。RF的原理是：应用相关设备，在食管下括约肌（lower esophageal sphinter，LES）或贲门处释放电流，造成局部肌肉组织纤维化、挛缩，通过LES的压力增加及胃食管交界处（esophagogastric junction，EGJ）顺应性的减弱，来起到抗反流的作用。TIF的原理是：通过将胃底翻折并固定，使His角更加锐利，并形成一个抗反流瓣膜，以加强食管抗反流屏障。ARMS的原理是：切除部分贲门或EGJ的黏膜组织，通过手术部位瘢痕组织的不断增生、挛缩，来达到抗反流的作用。3种内镜下治疗方式在临床上都处于探索阶段，但哪种方式最好仍存在争议。本文拟通过网状Meta分析的方法，比较RF、TIF和ARMS的临床疗效，以期为临床治疗GERD提供可靠的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1　文献检索策略

1.1.1　检索者

由第二作者和第三作者分别按照关键词进行独立文献检索。

1.1.2　资料库

中文数据库包括：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）和万方数据（Wanfang data）；英文数据库包括：Cochrane图书馆、PubMed、Embase和Medline。

1.1.3　检索词

中文检索词：射频消融术、经口无切口胃底折叠术、抗反流黏膜切除术、胃食管反流病和随机等；英文检索词：gastroesophageal reflux、transoral incisionless fundoplication、radiofrequency ablation、anti-reflux mucosectomy、randomized和randomized controlled trials等。

1.1.4　检索时间

自建库至2021年12月1日。

1.2　纳入和排除标准

1.2.1　纳入标准

①研究类型：为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），不限制语言；②研究对象：临床确诊为GERD的成年患者，且符合里昂共识^[6]或反流性食管炎诊断标准^[7]，无人种、年龄、性别、工作和病程等限制；③干预措施：对照组为单纯PPI治疗或假手术（Sham）治疗；实验组为RF、TIF和ARMS中的任意1种内镜下治疗方案；④结局指标：停止服药人数、pH < 4.2的酸反流时间、食管下段压力和健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQL）评分等指标，且数据完整。

1.2.2　排除标准

①重复发表的文献；②病例报道、会议记录、动物性研究、综述及Meta分析；③简单的描述性文献、结果不明确的文献、数据不完整的文献、使用其他治疗方法的文献和儿科相关文献；④实验设计不符合研究要求的文献^[4]。

1.3　资料提取

将各数据库检索题录导入EndNote X9软件，根据排除标准进行文献筛选。建立新的文件库并下载全文。由两位研究人员独立进行评估及筛选，当有冲突时，邀请另一名参与者讨论，根据预先确定的表格提取数据。提取内容包括：第一作者、发表年份、病例数、治疗措施、随访时间及结局指标。研究人员交叉核对和审查数据。

1.4　质量评价

依据5.1版Cochrane系统评价手册给出的质量评价表格，完成对纳入文献方法学上的质量评价^[8]。评价项目包括：①是否随机；②是否隐藏分配；③是否采用盲法；④结局数据是否完整；⑤是否选择性报告；⑥是否有脱落病历；⑦是否有其他偏倚。每个项目分为3个风险等级：高风险、低风险和不确定性风险。根据纳入文献中对上述7个方面的描述，研究者对纳入文献进行解读和评价。5个及以上项目评价为低风险，则判定纳入的文献为高质量文献。

1.5　结局指标

①主要观察指标：停止服药人数；②次要观察指标：pH < 4.2的酸反流时间、食管下段压力及HRQL评分。

1.6　统计学方法

运用RevMan 5.4软件对纳入的文献进行风险偏倚评价。运用Stata 19.0软件对数据进行汇总分析，针对各指标绘制网络关系图，依据发表偏倚绘制比较-校正漏斗图进行检验，同时针对闭合环状数据，进行非一致性检验判定结果的可靠性。使用ADDIS 16.6软件，应用贝叶斯法（采用4条链进行仿真分析，初始值为2.5，迭代步长为10，迭代次数调整为20 000次，模拟迭代次数为50 000次），对收集的数据结果进行评估和处理分析，完成网状Meta分析及概率排序。二分类资料采用比值比（odds ratio，OR＾）作为统计量，连续性资料用均数差（mean difference，MD）作为统计量。用P < 0.05及95%可信区间（confidence interval，CI）作为差异标准，若OR＾值的95%CI不包括1，或者MD值的95%CI不包括0，则认为差异具有统计学意义。Cochrane Q检验进行异质性分析，I ² < 50%表示异质性较低，反之异质性较高。潜在尺度缩减因子（potential scale reduced factor，PSRF）反映了收敛性。如果PSRF接近1或等于1，则表明收敛效率较好^[9-10]，模型所得的结果可信度较高。

2 结果

2.1　文献检索

首次检索文献共2 550篇，完成多次筛选后，最终纳入16项RCT^[9-24]，总计950例患者。见图1和表1。

图1  文献筛选流程图

Fig.1  Flow chart of studies selection

表1  纳入研究的基本特征

Table 1  Basic characteristics of the included studies

纳入研究	年份	国家	例数（实验组/对照组）	干预方式	对照方式	随访时间/月	结局指标
ABDEL AZIZ等[9]	2010年	印度	12/12	RF	Sham	12	①②③④
CORON等[10]	2008年	德国	20/20	RF	Sham	6	①
KALAPALA等[11]	2017年	印度	10/10	RF	Sham	3	①
HE等[12]	2020年	中国	28/21	RF	PPI	6	①③④
ARTS等[13]	2012年	比利时	22/22	RF	PPI	3	①②③④
CORLEY等[14]	2003年	美国	25/31	RF	PPI	6	②④
HERNÁNDEZ MONDRAGÓN等[15]	2020年	美国	108/108	ARMS	PPI	3/6/12/24	①②④
HEDBERG等[16]	2019年	美国	19/19	ARMS	PPI	6	②
孙萍胡等[17]	2020年	中国	6/6	ARMS	PPI	1/6	②
魏舒纯等[18]	2019年	中国	6/6	ARMS	PPI	3/6	④
YOO等[19]	2020年	日本	33/33	ARMS	PPI	6	③④
RINSMA等[20]	2015年	荷兰	32/15	TIF	Sham	6	②④
WITTEMAN等[21]	2015年	美国	37/20	TIF	PPI/Sham	6/12	①②③④
TESTONI等[22]	2015年	意大利	20/20	TIF	PPI/Sham	6	②③④
TESTONI等[23]	2010年	意大利	50/50	TIF	Sham	6/24	③
HUNTER等[24]	2015年	美国	87/42	TIF	Sham	6	①

注：  ①停止服药人数；②pH < 4.2的酸反流时间；③食管下段压力；④HRQL评分；

2.2　纳入研究的基本特点

在16篇RCT中，11篇文献为高质量文献，其他5篇文献为低质量文献。3篇研究^[9-11]为RF对比Sham，3篇研究^[12-14]为RF对比PPI，5篇研究^[15-19]为ARMS对比PPI，5篇研究^[20-24]为TIF对比PPI或Sham（3篇^[20，23-24]为双臂研究，2篇^[21-22]为三臂研究）。7篇^[9，11-12，15，18，20，23]使用双盲，其他研究未具体说明。所有研究的数据完整，无选择性报告及其他偏倚情况。质量评价见图2。

图2  纳入研究的风险偏倚图

Fig.2  Plot of risk bias for included studies

2.3　各治疗方法直接Meta分析结果

各治疗方法直接Meta分析结果见表2。

表2  各治疗方式间直接比较的Meta分析

Table 2  Meta-analysis of direct comparison among treatment methods

比较类别	纳入研究数	MD或OR＾值（95%CI）	异质性检测	Meta分析结果
			I2	P值
停止服药人数		OR＾（95%CI）
RF vs PPI	3	5.29（2.24～12.50）	0.0%	0.009
RF vs Sham	2	22.96（4.10～128.64）	0.0%	0.001
TIF vs PPI	2	1.36（0.11～16.99）	83.2%	0.770
ARMS vs PPI	5	112.28（72.03～175.03）	0.0%	0.035
pH < 4.2的酸反流时间		MD（95%CI）
RF vs PPI	2	0.27（-1.20～1.74）	0.0%	0.060
RF vs Sham	2	-2.30（-3.90～-0.68）	0.0%	0.001
TIF vs PPI	2	1.05（-0.07～2.17）	0.0%	0.320
TIF vs Sham	2	-2.56（-4.65～-0.48）	0.0%	0.001
ARMS vs PPI	8	-10.46（-14.35～-6.56）	85.9%	0.030
食管下段压力		MD（95%CI）
RF vs PPI	2	3.24（2.18～4.30）	0.0%	0.040
RF vs Sham	4	4.17（-0.03～8.38）	87.8%	0.150
TIF vs PPI	4	3.66（2.77～4.55）	42.5%	0.010
TIF vs Sham	2	2.38（0.73～4.03）	0.0%	0.020
ARMS vs PPI	1	4.40（-0.56～9.36）	NA	0.190
HRQL评分		MD（95%CI）
RF vs PPI	1	-5.00（-8.48～-1.52）	NA	0.020
RF vs Sham	2	-11.47（-14.76～-8.18）	0.6%	0.011
TIF vs PPI	3	-11.97（-17.32～-6.62）	69.4%	0.045
TIF vs Sham	2	-21.78（-33.54～-10.03）	78.3%	0.001
ARMS vs PPI	9	-21.04（-25.61～-16.47）	60.2%	0.001

2.3.1　停止服药人数

共存在RF对比PPI、RF对比Sham、TIF对比PPI及ARMS对比PPI的4种直接比较类型。TIF优于PPI的治疗效果，但P > 0.05，提示：差异无统计意义，且I ² = 83.2%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。RF优于PPI的治疗效果（P = 0.009），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。RF优于Sham的治疗效果（P = 0.001），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。ARMS优于PPI的治疗效果（P = 0.035），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。

2.3.2　pH < 4.2的酸反流时间

共存在RF对比PPI、RF对比Sham、TIF对比PPI、TIF对比Sham及ARMS对比PPI的5种直接比较类型。ARMS优于PPI的治疗效果（P = 0.030），但I ² = 85.9%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。RF弱于PPI的治疗效果，但P = 0.060，提示：差异无统计学意义，I ² = 0.0%，提示：异质性较低。RF优于Sham的治疗效果（P = 0.001），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。TIF弱于PPI的治疗效果，但P = 0.320，提示：差异无统计学意义，I ² = 0.0%，提示：异质性较低。TIF优于Sham的治疗效果（P = 0.001），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。

2.3.3　食管下段压力

共存在RF对比PPI、RF对比Sham、TIF对比PPI、TIF对比Sham及ARMS对比PPI的5种直接比较类型。RF优于Sham的治疗效果，但P > 0.05，提示差异无统计意义，且I ² = 87.8%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。ARMS优于PPI的治疗效果，但P > 0.05，提示：差异无统计意义，纳入文献1篇，异质性无法求得。RF优于PPI的治疗效果（P = 0.040），且I ² = 0.0%，提示：异质性较低。TIF优于PPI的治疗效果（P = 0.010），且I ² = 42.5%，提示：异质性较低。TIF优于Sham的治疗效果（P = 0.020），且 I ² = 0.0%，提示：异质性较低。

2.3.4　HRQL评分

共存在RF对比PPI、RF对比Sham、TIF对比PPI、TIF对比Sham及ARMS对比PPI的5种直接比较类型。TIF优于PPI的治疗效果（P = 0.045），但I ² = 69.4%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。TIF优于Sham的治疗效果（P = 0.001），但I ² = 78.3%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。ARMS优于PPI的治疗效果（P = 0.001），但I ² = 60.2%，表明存在明显异质性，通过逐个剔除单个研究进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示：结果稳定性较强。RF优于PPI的治疗效果（P = 0.020），但纳入文献1篇，异质性无法求得。RF优于Sham的治疗效果（P = 0.011），且 I ² = 0.6%，提示：异质性较低。

2.4　网状Meta分析结果

2.4.1　网络证据关系

文章共涉及5种干预措施。停止服药方面，共纳入8篇文献。pH < 4.2的酸反流时间方面，共纳入9篇文献，存在由PPI、RF、Sham及TIF组成的闭合环。食管下段压力方面，共纳入7篇文献，存在由PPI、RF、Sham及TIF组成的闭合环。HRQL评分方面，共纳入10篇文献，存在由PPI、RF、Sham及TIF组成的闭合环。各个结局的网络关系图中，对于每组比较，连接线段的宽度与纳入文献的数量成正比并指示直接比较，节点的大小与样本量的大小成正比。见图3。

A  

B  

C  

D  

图3 网状Meta分析网络证据图

Fig.3 Mesh Meta-analysis network evidence map

1：PPI；2：RF；3：Sham；4：ARMS；5：TIF；A：停止服药人数；B：pH < 4.2的酸反流时间；C：食管下段压力；D：HRQL评分

2.4.2　一致性检验

针对4种研究指标收集数据，进行一致性及非一致性模型分析，分别得出随机效应标准差。在两种模型下，该指标结果大致一致且PSRF = 1，表示数据拟合较好，故采用一致性模型分析。见表3。

表3  纳入文献的一致性检验

Table 3  Consistency detection of included studies

统计指标	一致性模型随机效应标准差	不一致模型随机效应标准差	PSRF
食管下段压力	2.21	2.23	1
停止服药人数	0.66	0.70	1
pH < 4.2的酸反流时间	3.90	4.10	1
HRQL评分	5.06	5.26	1

2.4.3　非一致性检验

对各个结局指标中的各个闭合环进行非一致性检验。在pH < 4.2的酸反流时间方面，对PPI-RF-Sham-TIF闭合环进行非一致性检验，结果显示：95%CI为0.00～4.15，包含0，提示数据不存在非一致性且结果稳定可靠。在食管下段压力方面，对PPI-RF-Sham-TIF闭合环进行非一致性检验，结果显示：95%CI为0.00～4.92，包含0，提示数据不存在非一致性且结果稳定可靠。在HRQL评分方面，对PPI-RF-Sham-TIF闭合环进行非一致性检验，结果显示：95%CI为0.00～14.20，包含0，提示数据不存在非一致性且结果稳定可靠。见图４。

2.4.4　纳入研究各指标网状Meta分析结果

①在停止服药人数方面，TIF与RF比较，差异无统计学意义（95%CI跨过1），余均显示：差异有统计学意义；②在pH < 4.2的酸反流时间方面，TIF与RF、RF与PPI比较，差异均无统计学意义（95%CI跨过0），余均显示：差异有统计学意义；③在食管下段压力方面，TIF与ARMS、TIF与RF、ARMS与PPI比较，差异均无统计学意义（95%CI跨过0），余均显示：差异有统计学意义；④在HRQL评分方面，TIF与RF、RF与PPI比较，差异均无统计学意义（95%CI跨过0），余均显示：差异有统计学意义。见表4。

表4  网状Meta分析结果

Table 4  Network Meta-analysis results

统计指标	停止服药人数	pH < 4.2的酸反流时间 MD（95%CI）	食管下段压力 MD（95%CI）	HRQL评分 MD（95%CI）
	OR＾（95%CI）
TIF
ARMS	0.01（0.00～0.06）	10.37（4.49～17.81）	-1.10（-8.63～6.10）	8.79（1.17～17.23）
RF	0.16（0.02～1.39）	0.57（-7.60～3.46）	-0.73（-4.21～2.49）	-7.68（-17.29～1.48）
PPI	1.04（0.31～5.82）	0.85（-4.69～6.36）	3.28（0.74～5.61）	-12.14（-18.27～-5.40）
ARMS
RF	20.34（3.73～103.33）	-9.82（-17.02～-3.92）	0.36（-7.63～8.01）	-16.41（-27.21～-6.72）
PPI	129.28（53.06～341.67）	-9.59（-14.02～-6.25）	4.33（-2.46～11.47）	-20.97（-25.77～-16.41）
RF
PPI	6.31（1.72～27.05）	0.28（-5.38～5.83）	3.99（0.97～7.17）	-4.47（-13.07～5.17）

A  

B  

C  

图４ 非一致性检验证据图

Fig.４ Evidence diagram of non conformance inspection

A：pH < 4.2的酸反流时间；B：食管下段压力；C：HRQL评分

2.4.5　纳入研究各结果指标的网状Meta分析排序结果

①在停止服药人数方面，其临床疗效顺序依次为ARMS、RF和TIF，秩序概率分别为1.00、0.95和0.46，表明：在3种内镜下治疗方法中，ARMS最有可能使患者停止服药；②在pH < 4.2的酸反流时间方面，其临床疗效顺序依次为ARMS、RF和TIF，秩序概率分别为1.00、0.33和0.15，表明：在3种内镜下治疗方法中，ARMS对减少酸反流时间最有效；③在控制食管下段压力方面，其临床疗效顺序依次为ARMS、TIF和RF，秩序概率分别为0.98、0.94和0.80，表明：在3种内镜下治疗方法中，ARMS对增加食管下段压力最有效；④在HRQL评分方面，其临床疗效顺序依次为ARMS、TIF和RF，秩序概率分别为0.98、0.94和0.80，表明：在3种内镜下治疗方法中，ARMS对减少HRQL评分最有效。见表5和见图5。

表5  概率最佳排序（Rank 1结果）

Table 5  Probability best ranking（Rank 1 results）

干预措施	停止服药人数	pH < 4.2的酸反流时间	食管下段压力	HRQL评分
PPI	0.00	0.00	0.00	0.03
RF	0.00	0.00	0.34	0.00
Sham	0.00	0.00	0.00	0.00
ARMS	1.00	1.00	0.53	0.98
TIF	0.00	0.00	0.13	0.02

A  

B  

C  

D  

图5 不同结局指标的概率排序

Fig.5 Probability ranking of different outcome indicators

A：停止服药人数；B：pH < 4.2的酸反流时间；C：食管下段压力；D：HRQL评分

2.5　发表偏倚分析结果

针对4个结局指标所纳入的文献绘制比较-校正漏斗图。漏斗图中相同颜色点，代表相同的直接比较研究。若漏斗图发现明显不对称，表明发表偏倚或小样本效应较大。①在停止服药人数方面，漏斗图分布较对称，提示：存在的发表偏倚或者小样本效应较小；②在pH < 4.2的酸反流时间方面，漏斗图较为对称，但PPI治疗与ARMS治疗的研究分布较远，提示：可能存在发表偏倚或者小样本效应，而其他研究存在较小的发表偏倚或者小样本效应；③在控制食管下段压力方面，漏斗图较为对称，但PPI治疗与TIF治疗的研究分布较远，提示：可能存在发表偏倚或者小样本效应，而其他的研究存在较小的发表偏倚或者小样本效应；④在HRQL评分方面，漏斗图分布较为对称，但PPI治疗与TIF治疗的研究分布较远，提示：可能存在发表偏倚或者小样本效应，而其他的研究存在较小的发表偏倚或者小样本效应。见图6。

A  

B  

C  

D  

图6 各手术方式发表偏倚分析

Fig.6 Analysis of publication bias of various surgical methods

1：PPI；2：RF；3：Sham；4：ARMS；5：TIF；A：停止服药人数；B：pH < 4.2的酸反流时间；C：食管下段压力；D：HRQL评分

3 讨论

3.1　GERD的治疗

GERD是消化系统的常见疾病。抗反流屏障和（或）食管防御功能低下是引起GERD患者烧心、反酸等不适症状及黏膜组织损伤的主要病因^[25]。治疗原则主要包括：减少胃酸分泌、加强抗反流屏障和预防食管外症状（如慢性咳嗽和非心源性胸痛等）。虽然PPI被推荐作为GERD的一线药物，但仍有某种程度的局限性，如：总有效率低和停药后易复发等。因此，GERD的内镜下治疗逐渐在临床中得到重视。

3.2　3种内镜下治疗GERD方法的优缺点

3.2.1　ARMS

目前，临床上有多种内镜下治疗方式。本研究针对常用的3种内镜下治疗GERD的方法，从4个方面进行了综合分析，结果发现：ARMS效果最优。ARMS的原理是：通过部分或完全切除食管下段或贲门处的黏膜组织，在相对狭窄的食管末端中形成瘢痕，以此起到抑制反流的作用^[26]。但是其缺点也随之显现，例如：一项纳入10例患者的研究^[27]中，术中患者均无严重并发症（出血或穿孔）发生，在后期随访中，24 h食管pH检测项目也均提示pH < 4.2的时间较前缩短，但是仍有2例患者术后出现吞咽困难，需反复行球囊扩张以解除狭窄，这无疑给患者带来了痛苦。另一方面，由于操作空间较小，ARMS对操作者的技术要求相对较高，培训周期也较长。

3.2.2　TIF

在控制食管下段压力及改善HRQL评分方面，TIF为第2位。其原理为：将EGJ处折叠，使His角的角度更加锐利，同时形成抗反流瓣，从而达到抑制反流的目的^[28]。一项纳入66名患者的研究^[29]中，TIF组在HRQL评分和食管下段压力增加方面，均优于PPI组，且在第6和12个月时对TIF组进行随访，分别有66.0%和39.0%的患者完全停止使用PPI，但远端食管酸暴露没有明显改善，分别只有44.0%和29.0%的患者实现了pH正常化。有研究^[30]表明，TIF手术发生重大不良事件较少，安全性也较高。

3.2.3　RF

在停止服药人数和控制酸反流时间方面，RF为第2位。其原理是：通过点阵式的电流释放，造成食管下段的神经肌肉组织凝固坏死，通过后期纤维增生达到抗反流的作用^[31]。RF技术成熟，且对操作者技术要求相对较低，其治疗总体安全性较高，并发症也多为一过性轻微症状（如胸痛和咳嗽等），无需特殊干预。一项纳入2 468名患者的Meta分析^[32]表明，该手术安全性、耐受性及有效性均较高。

3.3　内镜下硬化剂注射术治疗GERD

除上述3种治疗方法外，内镜下硬化剂注射术经过多次迭代，也显示出较好的疗效。目前，主要的注射剂为Durasphere材料，其本质是碳涂层的石墨微球混悬液。一项纳入12例患者的研究^[33]显示，6例患者完成内镜下硬化剂注射后，PPI用量减少50.0%，相关评分也均有改善。但是该操作有误伤临近器官的风险，目前仍不被积极推广。

3.4　MUSE手术

MUSE手术原理是：在影像系统辅助下，吻合系统将胃上部钉合至食管下段，通过加强瓣阀，加锐His角，从而起到抗反流的作用^[34]。一项纳入65例GERD患者的研究^[35]中，所有患者使用MUSE手术治疗，有48例患者PPI药物减量50.0%以上，HRQL评分也较前改善，在之后的随访中统计，可停用PPI药物的患者合计有42例，剩余的23例患者中，药物剂量减半的合计有13例。

3.5　本研究存在的不足

本研究广泛检索了相关文献，并对数据完成了综合分析。研究结果对临床医师选择何种内镜手术方式治疗GERD时，有一定的参考价值。但尚存在一些不足：①纳入的相关文献较少，且个别文献纳入病例数较少，一致性检验及偏倚分析均提示仅存在较小的差异及偏倚；②纳入文献的语言类型只包括少数国家，可能存在地区及人种限制，语言类型不够全面；③纳入文献的随访时间较短，尚需要补充长期随访实验数据，来论证长期治疗效果；④某些研究中没有提及分配隐瞒、偏倚风险和随访结果，最终会影响研究结果的真实性。

综上所述，在选择内镜下手术治疗GERD时，为提高临床总有效率，应首选ARMS。但本研究存在一定的局限，为确保研究结果的可靠性，仍需今后纳入更严格的大样本、多中心和双盲RCT来佐证。