摘要
回顾性分析2018年11月－2021年11月该院83例实施ESD治疗的消化道早癌患者的临床资料，根据手术后是否发生感染分为术后未感染组（n = 60）和术后感染组（n = 23）。通过单因素分析及多因素Logistic回归分析ESD术后发生感染的危险因素，并构建ESD术后感染风险预测模型。
多因素Logistic回归分析显示，年龄（OR＾ = 4.644，95%CI：1.087～19.843，P = 0.035）和术中穿孔（OR＾ = 11.147，95%CI：2.136～5.168，P = 0.004）是消化道早癌患者ESD术后发生感染的危险因素。拟合优度检验：
消化道早癌是指癌细胞尚未突破黏膜下层浸润黏膜肌层，不论其是否侵犯局部淋巴结，包括：早期食管癌、早期胃癌和早期结直肠癌。有研
回顾性分析2018年11月－2021年11月83例于重庆市医科大学附属第一医院实施ESD治疗的消化道早癌患者的临床资料。其中，男57例，女26例；年龄46～79岁，平均（64.69±8.09）岁；病变最大径1.0～6.0 cm，平均（3.05±1.24）cm；病变位于食管56例，胃16例，结肠1例，直肠10例。
纳入标准：胃肠镜活检组织病理学证实为消化道早癌；不论癌细胞是否侵犯局部淋巴结；完善相关检查后，符合实施ESD的适应证。排除标准：存在凝血功能障碍性疾病，或近期服用抗血小板，或抗凝血药物者；对手术不能耐受者；对本研究药物过敏者；临床资料不完整者。
手术全程中未发生出血，术后30 d内发生出血，具体表现如下：①患者术后出现呕血、黑便和血便等情况；②需要输血纠正贫血或内镜下止血或外科手术处理者；③术后复查血常规，发现血红蛋白较术前下降超过20 g/L者。满足以上任意一项即为术后出血。
Dual刀在食道病变周围0.5～1.0 cm处标记，黏膜下注射使病变充分隆起后，用Dual刀或IT刀在黏膜下进行剥离，取出剥离组织。术中创面出血，予以止血药物冲洗、电凝和止血钳止血，必要时采用金属钛夹夹闭创面，若出现术中穿孔，则在内镜下进行夹闭。创面处理后，观察有无气泡溢出及活动性出血。术者均为具有内镜操作经验5年以上的消化内科医生。
根据术后有无感染，将患者分为术后未感染组（n = 60）和术后感染组（n = 23）。两组患者年龄、性别、基础疾病、吸烟史、饮酒史和是否预防性使用抗生素等一资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 年龄 | 性别 | 基础疾病 | 吸烟史 | 饮酒史 | 预防性抗生素 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤60岁 | > 60岁 | 男 | 女 | |||||
| 术后感染组（n = 23） | 4（17.4） | 19（82.6） | 18（78.3） | 5（21.7） | 5（21.7） | 14（60.9） | 12（52.2） | 6（26.1） |
| 术后未感染组（n = 60） | 21（35.0） | 39（65.0） | 39（65.0） | 21（35.0） | 18（30.0） | 27（45.0） | 25（41.7） | 13（21.7） |
|
| 2.45 | 1.36 | 0.57 | 1.68 | 0.74 | 0.17 | ||
| P值 | 0.118 | 0.244 | 0.452 | 0.196 | 0.389 | 0.668 | ||
术后感染组术中穿孔率明显高于术后未感染组，两组患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，上消化道穿孔8例，下消化道穿孔2例，分别占上、下消化道手术患者的11.1%和18.1%；两组患者术中出血率和术后迟发性穿孔率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 术中出血 | 术中穿孔 | 术后迟发性穿孔 |
|---|---|---|---|
| 术后感染组（n = 23） | 12（52.2） | 7（30.4） | 3（13.0） |
| 术后未感染组（n = 60） | 25（41.7） | 3（5.0） | 2（3.3） |
|
| 0.74 | 10.15 | / |
| P值 | 0.389 | 0.001 |
0.12 |
注： †为Fisher确切概率法
术后感染组与术后未感染组相比，两者在病灶部位、病理类型、病变组织切除情况和病灶大小等病理特征等方面，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 组别 | 病灶部位 | 病理类型 | 切缘情况 | 病灶大小 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上消化道 | 下消化道 | 高级别上皮内瘤变 | 黏膜内癌 | 黏膜下癌 | 阴性 | 阳性 | 不明 | ≤3.0 cm | > 3.0 cm | |
| 术后感染组（n = 23） | 21（91.3） | 2（8.7） | 13（56.5） | 6（26.1） | 4（17.4） | 18（78.3） | 5（21.7） | 0（0.0） | 13（56.5） | 10（43.5） |
| 术后未感染组（n = 60） | 51（85.0） | 9（15.0） | 35（58.3） | 14（23.3） | 11（18.3） | 47（78.3） | 10（16.7） | 3（5.0） | 40（66.7） | 20（33.3） |
|
| - | 0.07 | / | 0.74 | ||||||
| P值 |
0.71 | 0.966 |
0.61 | 0.389 | ||||||
注： †为Fisher确切概率法
以术后是否发生感染作为因变量，纳入单因素分析中差异有统计学意义的参数，并结合临床可能影响患者术后感染的临床基线资料、病理类型和术后迟发性穿孔等因素作为自变量，行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄和术中穿孔是消化道早癌患者ESD术后发生感染的危险因素。见
| 类别 | B | SE | Wald值 | P值 | OR＾ | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 > 60岁 | 1.536 | 0.741 | 4.296 | 0.035 | 4.644 | 1.087～19.843 |
| 性别 | 0.563 | 0.674 | 0.698 | 0.403 | 1.757 | 0.468～6.587 |
| 基础疾病 | -0.578 | 0.661 | 0.763 | 0.561 | 0.561 | 0.154～2.051 |
| 病理类型为黏膜内癌 | 0.395 | 0.810 | 0.238 | 0.625 | 1.485 | 0.304～7.263 |
| 术中穿孔 | 2.411 | 0.843 | 8.182 | 0.004 | 11.147 | 2.136～5.168 |
| 术后迟发性穿孔 | 1.389 | 1.115 | 1.551 | 0.213 | 4.009 | 0.451～35.653 |
| 常量 | -3.286 | 1.190 | 7.622 | 0.006 | 0.037 |
结合
附图 回归方程预测ESD术后感染的ROC曲线
Attached fig The regression equation predicts the ROC curve of infection after ESD
本研究ESD术后发生感染23例（27.7%），对于以发热为主要表现的患者，当体温超过38℃时，抽取静脉血送检细菌及真菌培养；以咳嗽和咳痰为主要表现的患者，及时送检痰细菌及真菌培养。其中，仅1例患者痰培养铜绿假单胞菌阳性，对常用抗生素敏感。术后感染患者经过抗感染、胃肠减压和营养支持等治疗后，症状明显缓解，发热患者体温恢复正常。感染患者的临床表现多样，其术后住院时间、抗生素使用时间、胃肠减压时间和肠外营养时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见
| 临床表现 | 术后住院时间 | 抗生素使用时间 | 胃肠减压时间 | 肠外营养时间 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤9 d | > 9 d | ≤7 d | > 7 d | ≤3 d | > 3 d | ≤5 d | > 5 d | |
| 发热（n = 4） | 3（75.0） | 1（25.0） | 2（50.0） | 2（50.0） | 2（50.0） | 2（50.0） | 1（25.0） | 3（75.0） |
| 咳嗽咳痰（n = 6） | 5（83.3） | 1（16.7） | 4（66.7） | 2（33.3） | 4（66.7） | 2（23.3） | 5（83.3） | 1（16.7） |
| 腹泻（n = 2） | 1（50.0） | 1（50.0） | 2（100.0） | 0（0.0） | 1（50.0） | 1（50.0） | 2（100.0） | 0（0.0） |
| 疼痛（n = 2） | 1（50.0） | 1（50.0） | 0（0.0） | 2（100.0） | 2（100.0） | 0（0.0） | 0（0.0） | 2（100.0） |
| 发热+疼痛（n = 5） | 2（40.0） | 3（60.0） | 3（60.0） | 2（40.0） | 3（60.0） | 2（40.0） | 2（40.0） | 3（60.0） |
| 发热+咳嗽咳痰+疼痛（n = 4） | 2（50.0） | 2（50.0） | 0（0.0） | 4（100.0） | 1（25.0） | 3（75.0） | 2（50.0） | 2（50.0） |
|
| 2.92 | 8.84 | 3.54 | 7.84 | ||||
| P值 | 0.713 | 0.116 | 0.618 | 0.165 | ||||
随着现代人生活和饮食方式的改变，消化道早癌的发病率持续增长。随着医疗技术的发展，内镜手术在消化道早癌的治疗中逐渐崭露头角。ESD是内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的发展和延伸，与EMR相比，ESD具有整块切除范围更大、可一次性完整剥离、便于病理学切缘评估和局部复发率低等优势，但出血、穿孔和感染等常见并发症发生率相对较
与年轻人相比，老年患者大多合并基础疾病，机体组织器官在退行性改变的基础上，又受到进一步打击，均会导致机体免疫力下降，ESD虽然具有创伤小等优势，但是仍会增加老年患者的感染风
ESD常见的术中并发症包括出血和穿孔等，创面出血，严重影响操作视野，而且内镜下盲目止血也会进一步增加穿孔率。据报道，ESD导致上消化道早癌术中穿孔率为6%～10
风险模型的构建有利于临床工作中早期识别术后感染的高危患者，从而更好地进行围手术期管理。吴江
综上所述，消化道早癌患者ESD术后感染与患者年龄和术中穿孔有关，该预测模型可有效预测个体ESD术后感染风险。对高感染风险患者提早干预，从而提高患者的生活质量，减少住院时间，也能避免进一步对全身脏器功能的再次打击。但本研究属于回顾性研究，所选患者均来自于同一所医院，可能具有选择偏倚以及样本量较小等不足，统计结果相对受限，仍需今后进行前瞻性、多中心和大样本研究予以验证。
参 考 文 献
王悠清. 2020年全球癌症统计报告[J]. 中华预防医学杂志, 2021, 55(3): 398. [百度学术]
WANG Y Q. 2020 global cancer statistical report[J]. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2021, 55(3): 398. Chinese [百度学术]
王桢桢, 邓奇烽, 麦国, 等. 内镜黏膜下剥离术与传统外科手术在消化道早癌或癌前病变患者中的应用效果[J]. 中外医学研究, 2020, 18(19): 16-18. [百度学术]
WANG Z Z, DENG Q F, MAI G, et al. Application of endoscopic submucous dissection and conventional surgery in patients with early gastrointestinal cancer or precancerous lesions[J]. Chinese and Foreign Medical Research, 2020, 18(19): 16-18. Chinese [百度学术]
KIM T K, KIM G H, PARK D Y, et al. Risk factors for local recurrence in patients with positive lateral resection margins after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2015, 29(10): 2891-2898. [百度学术]
LIU D, DING L, QIU X W, et al. Updated evaluation of endoscopic submucosal dissection versus surgery for early gastric cancer: a systematic review and Meta-analysis[J]. Int J Surg, 2020, 73: 28-41. [百度学术]
李士杰, 王警, 李子禹, 等. 内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[J]. 北京大学学报(医学版), 2015, 47(6): 945-951. [百度学术]
LI S J, WANG J, LI Z Y, et al. Application of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer[J]. Journal of Peking University (Health Sciences), 2015, 47(6): 945-951. Chinese [百度学术]
张媛, 林金灿, 栗华. 内镜黏膜下剥离术治疗胃间质瘤的临床效果及术后出血的危险因素分析[J]. 中国内镜杂志, 2021, 27(8): 33-38. [百度学术]
ZHANG Y, LIN J C, LI H. Clinical efficacy of endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric stromal tumor and risk factors of postoperative hemorrhage[J]. China Journal of Endoscopy, 2021, 27(8): 33-38. Chinese [百度学术]
玛丽热·依玛木, 古丽巴哈尔·司马义, 张志强, 等. 直肠神经内分泌肿瘤的内镜下诊断与治疗[J]. 中国内镜杂志, 2020, 26(3): 31-37. [百度学术]
MALIRE Y, GULIBAHAER S, ZHANG Z Q, et al. Endoscopic diagnosis and therapies of rectal neuroendocrine tumors[J]. China Journal of Endoscopy, 2020, 26(3): 31-37. Chinese [百度学术]
曹晖, 赵刚, 邱伟箐. 胃肠道疾病内镜下治疗的并发症及外科干预[J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(4): 301-303. [百度学术]
CAO H, ZHAO G, QIU W J. Complications and surgical intervention of endoscopic treatment for gastrointestinal diseases[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2013, 33(4): 301-303. Chinese [百度学术]
罗世政, 杨秀波, 杨莲秀. 恶性肿瘤患者医院感染分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(14): 3508-3510. [百度学术]
LUO S Z, YANG X B, YANG L X. Characteristics of malignant tumor patients with nosocomial infections[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2014, 24(14): 3508-3510. Chinese [百度学术]
翟祎, 郭艳红, 孙文萱, 等. 消化道内镜手术治疗患者医院感染特点与危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(2): 349-351. [百度学术]
ZHAI Y, GUO Y H, SUN W X, et al. Characteristics of nosocomial infections in patients undergoing gastrointestinal endoscopic surgery and analysis of risk factors[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(2): 349-351. Chinese [百度学术]
张艳, 毕小刚, 黄纯秀, 等. 探讨黏膜下剥离术与黏膜切除术在上消化道早癌及癌前病变中的应用[J]. 现代消化及介入诊疗, 2020, 25(3): 404-406. [百度学术]
ZHANG Y, BI X G, HUANG C X, et al. To explore the application of submucosal dissection and mucosal resection in early cancer and precancerous lesions of upper gastrointestinal tract[J]. Modern Digestion & Intervention, 2020, 25(3): 404-406. Chinese [百度学术]
李蕾蕾, 李强. 内镜下黏膜剥离术与黏膜切除术对上消化道早癌的疗效及并发症对比[J]. 现代消化及介入诊疗, 2018, 23(3): 319-320. [百度学术]
LI L L, LI Q. Comparison of efficacy and complications between endoscopic mucosal dissection and mucosal resection for early cancer of upper gastrointestinal tract[J]. Modern Digestion & Intervention, 2018, 23(3): 319-320. Chinese [百度学术]
王晖, 陆品相, 张德祥, 等. 早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜治疗或手术治疗的疗效[J]. 实用医学杂志, 2019, 35(10): 1639-1643. [百度学术]
WANG H, LU P X, ZHANG D X, et al. Analysis of the efficacy of endoscopic or surgical treatment for early colorectal cancer and precancerous lesions[J]. The Journal of Practical Medicine, 2019, 35(10): 1639-1643. Chinese [百度学术]
李会敏, 王世超, 兰秋红, 等. 消化内镜下黏膜剥离术治疗早期结直肠癌的效果[J]. 郑州大学学报(医学版), 2021, 56(6): 854-858. [百度学术]
LI H M, WANG S C, LAN Q H, et al. Digestive endoscopic mucosal dissection for the treatment of early colorectal cancer:clinical treatment analysis and its effects on patients' serum PGC-1α and SAA levels[J]. Journal of Zhengzhou University (Medical Sciences), 2021, 56(6): 854-858. Chinese [百度学术]
PIOCHE M, BERTRAND G, RIVORY J. Endoscopic perforation during EMR or ESD: who should take care of the patient[J]. Endosc Int Open, 2018, 6(3): E313-E314. [百度学术]
吴江, 吴涛, 庞澜, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌术后出血的风险模型构建[J]. 医学研究生学报, 2021, 34(2): 155-160. [百度学术]
WU J, WU T, PANG L, et al. Construction of risk model of endoscopic submucosal dissection in the treatment of postoperative bleeding of early gastrointestinal cancer[J]. Journal of Medical Postgraduates, 2021, 34(2): 155-160. Chinese [百度学术]
吕修和, 王春晖, 谢艳. 内镜下食管黏膜剥离术后迟发性穿孔的危险因素分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(9): 1100-1103. [百度学术]
LÜ X H, WANG C H, XIE Y. Analysis of clinical risk factors of delayed perforation after esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Chinese Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2015, 24(9): 1100-1103. Chinese [百度学术]
