耳内镜在听骨链探查及重建中的应用

摘要

目的

研究耳内镜在听骨链探查及重建中的应用效果。

方法

回顾性分析2019年2月－2021年5月该院64例（64耳）听骨链探查鼓室成形术患者的临床资料。耳内镜组采用耳内镜手术，显微镜组采用显微镜手术。

结果

在病变范围未超过鼓窦的患者中，耳内镜组术中出血量少于显微镜组，手术时间和住院时间短于显微镜组，疼痛评分和不良反应率低于显微镜组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后6个月，耳内镜组鼓膜愈合率为93.3%（28/30），显微镜组鼓膜愈合率为91.2%（31/34），两组患者均能获得较高的鼓膜愈合率以及纯音听阈均值（PTA）的改善，但组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后在听骨链重建的患者中，耳内镜组人工听骨植入患者气骨导间距（A-B gap）缩小程度大于显微镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

结论

在病变未超过鼓窦的患者中，选择耳内镜手术优势较多，具有临床实用价值。

关键词

耳内镜; 显微镜; 听骨链; 听力; 鼓室成形术

耳部疾病伴听力下降的患者在手术中常需探查听骨链，如发现听骨链异常，可能需要行听骨链重建^[1]。以往这种情况都是在显微镜下进行操作的。近年来，随着耳内镜技术的发展，越来越多的耳科医师发现，耳内镜更加接近观察对象，能放大术野，且角度镜的应用可缩小手术切口，减少磨骨操作，从而减少创伤，达到更微创和省时的目的^[2-3]。本文对比耳内镜下探查听骨链与显微镜下手术的差异，分析两者的手术特点及治疗效果。

１ 资料与方法

１.1 一般资料

回顾性分析2019年2月－2021年5月本院64例（64耳）听骨链探查鼓室成形术患者的临床资料。根据手术方式不同，分为耳内镜组（n=30）和显微镜组（n=34）。耳内镜组中，男18例，女12例，左耳17例，右耳13例，年龄11～72岁，平均（42.5±7.2）岁，病程0.3～40.0年，平均（7.2±4.5）年。显微镜组中，男18例，女16例，左耳13例，右耳21例，年龄12～75岁，平均（43.7±6.1）岁，病程0.4～45.0年，平均（8.1±4.1）年。将穿孔面积分为4度，即：1度为穿孔面积占鼓膜面积≤25%，2度为穿孔面积占鼓膜面积25%～50%，3度为穿孔面积占鼓膜面积 > 50%～75%，4度为穿孔面积占鼓膜面积 > 75%。两组患者性别、年龄、鼓膜穿孔大小、部位和听力损失后纯音听阈均值（pure tone average，PTA）等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较

Table 1  Comparison of general data between the two groups

组别	性别/例		部位/例		年龄/岁	病程/年	鼓膜穿孔大小分度/例				PTA/dB HL
	男	女	左耳	右耳			1度	2度	3度	4度
耳内镜组（n=30）	18	12	17	13	42.5±7.2	7.2±4.5	3	10	15	2	34.8±15.1
显微镜组（n=34）	18	16	13	21	43.7±6.1	8.1±4.1	3	10	17	4	37.8±12.6
t/χ2值	0.32		2.17		1.76†	-1.92†	0.54				0.52†
P值	0.570		0.140		0.081	0.063	0.909				0.061

注：  †为t值

纳入标准：①有明显的临床症状，包括：听力减退、耳闷、耳鸣和流脓等；②CT表现病变范围未超过鼓窦，乳突气房正常；③经药物治疗3至4周无效者；④初次手术者；⑤认同本研究并签署知情同意书。排除标准：①术前CT显示病变超过鼓窦累及乳突气房者；②术前有严重的颅内外并发症者；③上呼吸道急性感染期；④术中发现镫骨或底板固定者；⑤随访少于半年者。

1.2　手术方法

术前所有患者均行耳内镜检查、纯音听阈测试和颞骨高分辨率薄层CT扫描等检查。手术均在气管插管全身麻醉下进行。耳内镜组做耳内切口，分离外耳道皮瓣至骨性鼓环，掀起鼓膜，探查鼓室和听骨链。显微镜组在耳后做切口，分离皮肤与皮下组织，并做蒂在后的耳后肌骨膜瓣，在平外耳道口处，切开外耳道后壁皮肤，分离外耳道皮肤鼓膜瓣，探查鼓室及听骨链。如术中探查鼓室内无明显病变，颞骨CT显示鼓室无团块状软组织密度影，且未发现上皮移向鼓室，听骨链活动好者，直接取颞肌筋膜行鼓膜修补术；听骨链活动差、砧镫关节不连接或镫上结构不全者，用钛制部分听骨链重建赝复物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）或全听骨链重建赝复物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建听骨链，再取颞肌筋膜修补鼓膜。对于术前CT怀疑上鼓室内病变或胆脂瘤形成者，切削电钻磨除盾板及上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，探查砧锤关节，清除上中鼓室病变组织，并去除残余砧骨和/或锤骨头，尽可能保留残存的镫骨及锤骨柄，根据有无镫上结构用钛制PORP（图1）或TORP行听骨链重建。探查咽鼓管，同时取耳软骨（耳内镜组取耳屏软骨，显微镜组取耳甲软骨）修复上鼓室外侧壁。

图1  术中耳内镜下放置钛制PORP

Fig.1  Placement of titanium partial ossicular replacement prosthesis under intraoperative otoscope

1.3　观察指标

比较两组患者手术时间与术中出血量，术后半年回访有无感染和再穿孔等不良事件发生。比较两组患者苏醒后疼痛情况，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估，评分为1～10分，疼痛越强烈，则得分越高。

1.4　随访复查及疗效评定

术后7 d拆线，术后10 d抽去外耳道填塞的抗生素油纱条，1个月内禁止用力擤鼻；每2至3周复查1次，并记录干耳时间。术后6个月复查听力及硬性耳内镜检查。计算0.5、1.0、2.0和4.0 kHz的PTA及术前术后气骨导间距（air-bone gap，A-B gap）的缩小幅值。疗效评定：治愈：鼓膜穿孔愈合，PTA恢复正常；有效：听力有明显提高，且PTA提高10～20 dB HL；无效：听力无提高，鼓膜穿孔未愈合者。

1.5　统计学方法

选用SPSS 20.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者手术情况比较

在病变范围未超过鼓窦的患者中，耳内镜组术中出血量少于显微镜组，手术时间和术后住院时间短于显微镜组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。耳内镜组VAS明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2  两组患者手术情况比较 （$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 2  Comparison of the operation conditions between the two groups （$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	术中出血量/mL	手术时间/min	住院时间/d	VAS/分
耳内镜组（n = 30）	5.2±4.3	87.9±5.3	6.1±2.3	4.2±3.1
显微镜组（n = 34）	10.2±3.3	139.3±12.3	9.3±2.1	8.3±1.9
t值	12.02	10.58	8.72	11.22
P值	0.032	0.012	0.041	0.026

2.2　两组患者术后鼓膜愈合情况比较

两组患者术后临床症状均明显改善，于3～5周内干耳，两组患者干耳时间比较，差异无统计学意义（t = 0.36，P = 0.538）。6个月后行硬性耳内镜检查，结果显示：耳内镜组鼓膜愈合率为93.3%（28/30），显微镜组鼓膜愈合率为91.2%（31/34），两组患者比较，差异无统计学意义（χ² = 0.26，P = 0.614）。见表3。

表3  两组患者鼓膜愈合情况比较

Table 3  Comparison of tympanic membrane healing between the two groups

组别	干耳时间/周	鼓膜愈合情况
		愈合/耳	愈合率/%
耳内镜组（n=30）	3.8±5.3	28	93.3
显微镜组（n=34）	4.0±1.2	31	91.2
t/χ2值	0.36†		0.26
P值	0.538		0.614

注：  †为t值

2.3　两组患者听力水平比较

术后6个月，两组患者PTA均较治疗前明显降低（P < 0.05），两组患者PTA改善组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，耳内镜组人工听骨植入患者A-B gap缩小程度大于显微镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4和5。

表4  两组患者听力水平比较 （dB HL，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 4  Comparison of hearing levels between the two groups （dB HL，$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	无听骨植入
	术前PTA	术后6个月PTA	t值	P值
耳内镜组（n = 12）	37.2±1.1	26.3±1.5	7.63	0.000
显微镜组（n = 14）	36.4±1.8	24.7±1.6	8.02	0.000
t值	1.85	1.29
P值	0.074	0.215

组别	听骨植入
	术前PTA	术后6个月PTA	t值	P值
耳内镜组（n = 18）	56.3±7.2	35.2±7.1	7.42	0.000
显微镜组（n = 20）	55.5±9.1	39.6±6.1	7.03	0.000
t值	1.82	1.50
P值	0.679	0.145

表5  两组患者治疗后A-B gap缩小幅度比较（dB HL，$\overline{\mathit{x}}$±s）

Table 5  Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation （dB HL，$\overline{\mathit{x}}$±s）

组别	治疗后A-B gap缩小幅度
无听骨植入
耳内镜组（n = 12）	14.0±5.1
显微镜组（n = 14）	13.2±1.6
t值	0.55
P值	0.538
听骨植入
耳内镜组（n = 18）	21.2±3.3
显微镜组（n = 20）	15.3±2.2
t值	0.38
P值	0.012

2.4　术后随访

术后3个月复查耳内镜，显示移植物存活在位（图2）。术后6个月，耳内镜组有2例鼓膜未愈合，显微镜组3例鼓膜未愈合，均发生在术前耳流脓的患者中，两组各有1例患者术前患有霉菌性外耳道炎，术后霉菌性外耳道炎再发且伴随耳再感染流脓。两组患者均无面瘫、眩晕和鼓膜外移等并发症发生。耳内镜组未发现复发及耳鸣加重情况，显微镜组有1例复发，2例耳鸣较术前加重。耳内镜组不良反应发生率明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

图2  术后3个月复查耳内镜

Fig.2  Otoscope was reexamined 3 months after operation

3 讨论

耳外科手术常被称为耳显微外科，可见显微镜在耳外科手术中的主导地位。耳显微镜手术中，中耳手术的听骨链探查及重建是常规操作^[4-6]。随着耳内镜技术的发展，耳科医师发现，高清耳内镜光源明亮，可近距离观察病变，角度镜的使用也能够更清晰地观察到显微镜直视下的盲区，如：后鼓室和前上鼓室等。有些需要显微镜磨除较多骨质才能暴露的地方，耳内镜则无需磨骨或较少磨骨即可显露出来^[7-8]，达到了更微创和省时的目的。本研究中，耳内镜组术中出血量明显少于显微镜组，手术时间和住院时间明显短于显微镜组，VAS明显低于显微镜组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。这说明：耳内镜更微创和省时。术后6个月，两组患者PTA均较治疗前明显降低。笔者在临床中发现：有一部分患者的听力在术后3个月时改善还不稳定，若延长观察时间，听力还可获得提高，这可能与中耳腔黏膜肿胀、通气功能改善不足等多种因素有关。因此，本研究把所有病例听力复查时间定在术后6个月。

耳部手术中，听骨链的探查和重建是常规操作。在手术中往往需要判断患者听骨链活动是否良好、有无被病变腐蚀和病变程度，以决定是否开放鼓室、鼓窦与乳突等。手术成功的标准：术后病灶能彻底清除不复发，且能够获得干耳；鼓膜与听骨链（或人工听骨）之间有良好连接，活动度正常；移植的鼓膜成活，中耳腔能够含气^[9-12]。在手术中如果中耳病变广泛，需去除大量上鼓室和乳突外侧壁骨质，手术操作时间将明显延长。耳内镜虽然具有减少皮肤切口和磨骨、广角视野和抵近观察的优势，但目前多为单手操作，难以同时使用吸引器，内镜视野下深度评判困难，磨骨时难以保持清晰视野，对于外耳道狭窄的患者来说，磨骨时皮瓣和镜头容易被损坏^[13]。因此，本研究选取病变范围未超过鼓窦、乳突气房正常的患者来进行对比研究，这部分患者磨骨量不大。结果显示：耳内镜组手术时间明显短于显微镜组（P < 0.05），且耳内镜组人工听骨植入患者A-B gap缩小程度明显大于显微镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。考虑原因为：耳内镜下可充分暴露病变，磨骨操作明显减少，从而减少耳道后壁及盾板骨质缺损，相对情况下能保持较好的外耳道形态，减少电钻噪音的刺激。另外，耳内镜可近距离观察两窗，更精细地清除两窗周围病变，在放置人工听骨进行听力重建时，需做到轻柔、精确。术后两组患者均无面瘫、眩晕和鼓膜外移等并发症发生，耳内镜组未发现复发及耳鸣加重情况，显微镜组有1例复发，2例耳鸣较术前加重，两组患者不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。这可能与耳内镜对隐匿病灶的发现和清除更有优势有关。

综上所述，耳内镜有诸多优点，但当病变范围较广时，则需要磨除较多的骨质，当出血较多时，则需要双手操作。这就需要耳科医生在熟练掌握重要结构解剖关系的情况下，逐步开展耳内镜手术，在达到更“微创”的目的之前，要先注重手术的安全性。基于以上结论及本文研究结果，笔者认为，在病变未超过鼓窦的患者中，选择耳内镜手术是安全有效的。