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幽门螺杆菌根除对早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后发生异时性癌的影响  PDF

  • 王霞虹
  • 吴旭东
  • 李祥苏
  • 唐金玲 ✉
盐城市第一人民医院 消化内镜中心，江苏 盐城 224006

中图分类号： R735.2

最近更新：2022-11-02

DOI：10.12235/E20210771

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目录contents

摘要

目的

探索幽门螺杆菌（Hp）根除对早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术（ESD）后发生异时性癌（MGC）的影响。

方法

回顾性分析2015年1月－2021年5月该院471例行ESD治疗，术后病理证实为早期胃癌及癌前病变的患者的临床资料。根据患者Hp感染及根除情况分为3组，Hp阳性且根除转阴者为Hp根除成功组，Hp未根除及根除未转阴者为Hp根除失败组，Hp阴性者为Hp阴性组，对3组患者ESD术后MGC的发生情况及其危险因素进行统计分析。

结果

早期胃癌患者ESD术后MGC 39例（8.3%），Kaplan-Meier分析结果显示：Hp根除成功可明显降低早期胃癌ESD术后MGC风险（χ2 = 52.47，P = 0.000），中位随访时间39.0个月。Cox多因素分析结果显示：Hp根除失败（HR＾ = 4.884，95%CI：2.170～10.992，P = 0.000）、年龄 ≥ 60岁（HR＾ = 1.050，95%CI：1.006～1.096，P = 0.025）和饮酒（HR＾ = 3.629，95%CI：1.769～7.444，P = 0.000）是早期胃癌ESD术后发生MGC的独立危险因素。

结论

Hp有效根除可降低早期胃癌患者ESD术后MGC的发生风险，年龄和饮酒为发生MGC的独立危险因素，可基于互联网途径加强患者术后管理，以提高患者Hp根除治疗依从性，养成良好的生活习惯。

胃癌是世界第五大常见肿瘤。消化内镜技术的迅速发展使胃癌可早期被检出，日本内镜检出病例中有50.0%为早期胃癌，我国发达地区早期胃癌诊断率达20.0%[

1-3]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已广泛应用于早期胃癌的治疗中，其可维持胃的功能，提高患者术后生活质量，但由于保留了大部分胃组织，增加了术后复发的风险。有研究[4-6]表明，早期胃癌ESD术后异时性癌（metachronous gastric cancer，MGC）的发生率为2.7%～15.6%。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染可诱导萎缩性胃炎、肠上皮化生和异常DNA甲基化等，与MGC的发生密切相关[7-8]。目前，早期胃癌ESD术后持续Hp感染与术后复发风险的关系仍存在争议。有研究[9-11]表明，Hp根除率与患者的治疗依从性密切相关。本研究旨在探讨Hp感染及根除对早期胃癌ESD术后MGC的影响，以及ESD术后MGC发生的危险因素，并制定治疗依从性应对策略。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2015年1月－2021年5月本院471例行ESD治疗，术后病理证实为早期胃癌及癌前病变的患者的临床资料。根据患者Hp感染及根除情况分为3组，Hp阳性且根除转阴者为Hp根除成功组（n = 139，29.5%），Hp未根除及根除未转阴者为Hp根除失败组（n = 77，16.4%），Hp阴性者为Hp阴性组（n = 255，54.1%）。471例患者中，男353例（75.0%），女118例（25.0%），年龄27～85岁，平均（61.49±8.41）岁。3组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1  3组患者基线资料比较
Table 1  Comparison of basic data among the three groups
组别年龄/岁性别 例（%）吸烟史 例（%）饮酒史 例（%）
男女不吸烟吸烟不饮酒饮酒
Hp根除成功组（n = 139） 61.76±9.26 102（73.4） 37（26.6） 91（65.5） 48（34.5） 96（69.1） 43（30.9）
Hp根除失败组（n = 77） 62.83±7.97 63（81.8） 14（18.2） 38（49.4） 39（50.6） 50（64.9） 27（35.1）
Hp阴性组（n = 255） 60.77±8.40 188（73.7） 67（26.3） 158（62.0） 97（38.0） 171（67.1） 84（32.9）
χ2/F值 1.87† 2.32 5.65 0.40
P值 0.155 0.313 0.059 0.819
组别肿瘤家族史 例（%）术后并发症 例（%）多发病灶 例（%）病灶大小/cm
无有无有否是
Hp根除成功组（n = 139） 118（84.9） 21（15.1） 134（96.4） 5（3.6） 108（77.7） 31（22.3） 2.35±1.64
Hp根除失败组（n = 77） 59（76.6） 18（23.4） 72（93.5） 5（6.5） 54（70.1） 23（29.9） 2.32±1.63
Hp阴性组（n = 255） 219（85.9） 36（14.1） 244（95.7） 11（4.3） 200（78.4） 55（21.6） 2.29±1.61
χ2/F值 3.89 1.00 2.37 0.06†
P值 0.143 0.606 0.306 0.945
组别大体分型 例（%）分化程度 例（%）
隆起型平坦型凹陷型高中低
Hp根除成功组（n = 139） 56（40.3） 44（31.6） 39（28.1） 114（82.0） 14（10.1） 11（7.9）
Hp根除失败组（n = 77） 33（42.8） 24（31.2） 20（26.0） 62（80.5） 12（15.6） 3（3.9）
Hp阴性组（n = 255） 105（41.2） 65（25.5） 85（33.3） 201（78.8） 37（14.5） 17（6.7）
χ2/F值 3.03 3.00
P值 0.553 0.558
组别混合型 例（%）浸润深度 例（%）萎缩 例（%）胃肠上皮化生 例（%）
否是M～SM1≥SM2否是否是
Hp根除成功组（n = 139） 102（73.4） 37（26.6） 119（85.6） 20（14.4） 29（20.9） 110（79.1） 32（23.0） 107（77.0）
Hp根除失败组（n = 77） 59（76.6） 18（23.4） 60（77.9） 17（22.1） 9（11.7） 68（88.3） 12（15.6） 65（84.4）
Hp阴性组（n = 255） 190（74.5） 65（25.5） 202（79.2） 53（20.8） 49（19.2） 206（80.8） 41（16.1） 214（83.9）
χ2/F值 0.27 2.91 2.97 3.31
P值 0.872 0.234 0.226 0.191

注：  †为F值

纳入标准：①符合ESD手术适应证；②术后病理诊断为早期胃癌或癌前病变；③首次行胃部ESD，且既往无胃部外科手术史；④Hp感染状态明确且相关资料完整；⑤患者知情同意。排除标准：①随访时间 < 1年；②非治愈性切除；③ESD术后1年内追加外科手术或放化疗。本研究获盐城市第一人民医院伦理委员会审核通过（No：IACUC-D2103043），患者及家属均知情同意。

1.2　方法

通过医院诊疗系统收集患者临床资料，通过电话随访完善，重点关注术后Hp根除治疗及MGC发生情况，统计数据并进行回顾性分析。早期胃癌患者于ESD术后3、6和12个月复查内镜，往后每年复查内镜。MGC指：早期胃癌治疗1年后的新发病灶，多出现在原发病灶附近[

12]。本研究中的随访时间为ESD手术当天至MGC诊断时间，未发生MGC患者的随访时间为ESD术后当天至最后一次随访的时间。本研究整体中位随访时间为39.0个月。

ESD术前13C呼气试验、快速尿激酶检测中任一项提示Hp阳性均可视为患者存在Hp感染。嘱Hp阳性者术后行Hp根除治疗，治疗1个月后复查根除效果。

1.3　统计学方法

选用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较行单因素方差分析；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法；通过Kaplan-Meier Log-rank检验分析比较组间MGC累积发生率；通过单因素及多因素Cox风险回归分析发生MGC的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　Hp根除对早期胃癌ESD术后MGC的影响

本研究中，早期胃癌ESD术后发生MGC 39例（8.3%）。其中，Hp根除成功组9例（9/139，6.5%），Hp根除失败组20例（20/77，26.0%），Hp阴性组10例（10/255，3.9%）。

Kaplan-Meier分析结果显示：Hp根除成功组MGC的发生率明显低于Hp根除失败组（χ2 = 52.47，P = 0.000）。见附图。

2.2　早期胃癌ESD术后发生MGC的危险因素分析

2.2.1　单因素分析

Hp根除情况、年龄、吸烟史、饮酒史、平坦型和浸润深度比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2  早期胃癌ESD术后发生MGC的单因素分析
Table 2  Univariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer
类别HR＾95%CIP值类别HR＾95%CIP值
Hp根除情况 大体分型
根除成功 1.000 隆起型 1.000
根除失败 5.675 2.558～12.586 0.000 平坦型 2.598 1.201～5.617 0.015
阴性 0.634 0.258～1.561 0.322 凹陷型 2.081 0.907～4.776 0.084
年龄 病灶大小
< 60岁 1.000 < 3 cm 1.000
≥60岁 1.041 1.003～1.081 0.035 ≥ 3 cm 0.800 0.636～1.007 0.057
性别 混合型
男 1.000 否 1.000
女 0.569 0.238～1.357 0.203 是 1.374 0.682～2.769 0.375
吸烟史 浸润深度
否 1.000 M～SM1 1.000
是 2.504 1.322～4.739 0.005 ≥ SM2 2.008 1.016～3.971 0.045
饮酒史 萎缩
否 1.000 否 1.000
是 3.792 1.970～7.296 0.000 是 2.952 0.909～9.592 0.072
肿瘤家族史 胃肠上皮化生
否 1.000 否 1.000
是 1.608 0.738～3.504 0.232 是 2.978 0.916～9.678 0.070
术后并发症 分化程度
否 1.000 低分化 1.000
是 1.457 0.351～6.049 0.605 中分化 1.480 0.649～3.377 0.351
多发病灶 高分化 0.789 0.189～3.303 0.746
否 1.000
是 1.827 0.938～3.560 0.076

2.2.2　多因素分析

将单因素分析提示差异有统计学意义的指标纳入Cox多因素分析，结果显示：Hp根除失败（HR＾ = 4.884，95%CI：2.170～10.992，P = 0.000）、年龄 ≥ 60岁（HR＾ = 1.050，95%CI：1.006～1.096，P = 0.025）和饮酒（HR＾ = 3.629，95%CI：1.769～7.444，P = 0.000）为早癌胃癌ESD术后发生MGC的独立危险因素。见表3。

表3  早期胃癌ESD术后MGC的多因素分析
Table 3  Multivariate analysis of MGC after ESD for early gastric cancer
类别BSEWaldHR＾95%CIP值
Hp根除失败 2.175 0.562 14.978 4.884 2.170～10.992 0.000
Hp阴性 -0.579 0.434 1.781 0.627 0.251～1.567 0.318
年龄≥60岁 0.049 0.022 5.074 1.050 1.006～1.096 0.025
有吸烟史 0.112 0.396 0.079 1.159 0.576～2.332 0.678
有饮酒史 1.364 0.300 20.672 3.629 1.769～7.444 0.000
平坦型 0.783 0.452 3.001 1.996 0.908～4.388 0.085
浸润深度 ≥ SM2 0.463 0.467 0.983 1.431 0.706～2.898 0.319

附图  早期胃癌ESD术后MGC累积发生曲线

Attached fig  MGC accumulation curve after ESD in early gastric cancer

3 讨论

本研究结果显示，相比于Hp根除成功，Hp根除失败患者的MGC风险明显增高（HR＾ = 4.884，95%CI：2.170～10.992，P = 0.000），Kaplan-Meier表明：Hp根除成功可降低MGC发生率约19.5%（Hp根除成功组MGC发生率6.5%，Hp根除失败组MGC发生率26.0%），与既往研究[

12-13]报道一致。但CHOI等[12]的研究中，Hp根除治疗组的MGC发生率仅比对照组低6.2%，低于本研究结果，进一步分析发现：差异主要源于分组方式的不同，本研究中Hp根除成功仅包含Hp阳性根除治疗成功者，而CHOI等[12]的研究是依据Hp根除治疗情况进行分组，Hp根除组包含了根除成功与失败两种情况，会在一定程度上削弱Hp根除治疗对降低早期胃癌ESD术后MGC发生风险的影响。KIM等[7]研究结果显示，Hp根除成功并不能明显降低早期胃癌ESD术后MGC风险。KATO[14]指出，在早期胃癌ESD术后，大多数潜伏的病变会因为太小而在内镜下被忽视，但病变会随着随访时间的延长而增大，其检出率亦会上升。KIM等[7]的随访中位时间为30.0个月，低于本研究与CHOI等[12]的研究（39.0和70.8个月）。因此，研究结果存在一定差异。随着随访时间的延长，早期胃癌ESD术后MGC检出率随之增高，进一步体现了术后定期内镜复查的重要性，早期胃癌ESD术后患者应严格按照医嘱定期进行内镜复查，以便早期发现复发病变，从而获得早期治疗与较好的预后。

本研究中，Cox多因素分析结果显示：年龄 ≥ 60岁（HR＾ = 1.050，95%CI：1.006～1.096，P = 0.025）和饮酒（HR＾ = 3.629，95%CI：1.769～7.444，P = 0.000）均为早期胃癌ESD术后发生MGC的独立危险因素。既往研究[

5，14]显示，随着年龄的增加，机体接触胃癌致癌因素的时间及概率随之增加，患癌风险上升，年龄较大的早期胃癌ESD患者术后MGC发生风险较高。Hp菌株可维持乙醇脱氢酶的活性，使乙醇转化为大量的乙醛，乙醛具有肿瘤促进效应。此外，酒精的刺激性易引起胃黏膜的炎症反应，饮酒在一定程度上可增加早期胃癌ESD术后MGC发生风险[15-19]。对于年龄较大、存在饮酒史的早期胃癌ESD患者，要加强术后健康管理，增强其健康意识，嘱咐限制酒精摄入，避免其他高危因素（刺激性饮食和腌制食品摄入等），并重视术后内镜复查情况。

有文献[

11，20]报道，Hp治疗依从性差及服药不规则均会影响Hp根除成功率。随着科技的发展及国家医疗信息化的推进，越来越多的互联网产品被用于患者院外管理，移动医疗干预已被证实可明显改善患者用药依从性[21]。对于早期胃癌ESD术后患者，医务人员应在出院指导中，重点告知患者本身Hp感染状态，对阳性患者加强根除治疗指导，阴性患者则嘱其复查时，同步关注Hp状态。此外，可通过微信公众号、微信群和患者管理APP等线上途径，给予患者院外健康管理与指导，帮助Hp阳性患者遵医嘱完成根除治疗，并给予用药提醒，提高患者治疗依从性，避免服药不规律的出现，以提高Hp根除成功率，降低术后复发风险。还可通过线上渠道帮助患者养成良好的生活习惯，定期进行内镜复查，维持良好的手术预后。

综上所述，Hp持续感染（包括根除失败）、年龄和饮酒是早期胃癌ESD术后发生MGC的独立危险因素，Hp有效根除可明显降低早期胃癌ESD术后MGC发生风险，医师可基于互联网途径加强患者术后管理，以提高患者Hp根除治疗依从性，养成良好的生活习惯。

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