一期双通道经皮肾镜取石术治疗重复肾双输尿管畸形合并肾结石的体会（附21例报告）

摘要

目的

探索重复肾双输尿管畸形合并复杂性肾结石的微创治疗方式。

方法

回顾分析2013年5月－2020年12月该院21例采用一期双通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗重复肾双输尿管畸形合并复杂性肾结石患者的临床资料，了解其安全性及临床疗效。

结果

21例均一期建立双肾脏通道，平均手术时间（80.20±10.25）min；术后平均住院时间（7.30±1.90）d；术中平均出血量（85.38±10.14）mL；未发生感染性休克、通道丢失和大出血等并发症；19例达到一期完全清除碎石，2例存在肾残石，配合体外冲击波碎石术（ESWL）处理后，完整清除肾残石，1例出现肾动静脉瘘，行超选择性肾动脉栓塞治疗。

结论

一期双通道PCNL是治疗重复肾双输尿管畸形合并肾结石的有效微创方式，成功的关键是精准穿刺。

关键词

一期; 双通道; 经皮肾镜碎石术; 重复肾双输尿管畸形; 复杂性肾结石

重复肾双输尿管畸形是较为少见的一种临床先天畸形性疾病，合并复杂性肾结石更为少见，患者常因腰痛、血尿和感染等就诊，主要采用经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗。2013年5月－2020年12月本院21例采用一期双通道PCNL治疗重复肾双输尿管畸形合并复杂性肾结石患者，临床治疗效果理想。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

本组21例重复肾双输尿管畸形合并肾多发结石患者中，男15例，女6例，年龄21～61岁，平均（39.2±10.1）岁；左肾结石12例，右肾结石9例；结石直径1.0～4.5 cm。其中，合并尿路感染者6例（发热患者体温控制正常后3 d），合并肾功能不全者3例，合并慢性阻塞性肺疾病者2例，合并糖尿病和高血压病2例；10例曾接受体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗，但效果不佳。16例采用双通道PCNL，5例采用标准通道和微通道相结合的PCNL。21例患者均行泌尿系彩超和计算机体层摄影尿路造影（computed tomography urography，CTU）/肾、输尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB position）+静脉肾盂造影，完善三大常规、心电图、生化全套、胸部CT和心脏彩超等检查。排除凝血功能障碍者。

1.2　手术方法

21例患者行全身麻醉成功后，先摆截石位并常规消毒铺巾，输尿管镜直视下在患侧输尿管内留置F5输尿管导管，预备行人工肾积水。体位更换为俯卧位，手术部位消毒铺巾，GPS引导下，彩超定位于患侧腋后线和肩胛线之间11肋间，行上肾肾盏穿刺，留置导丝并固定，再行下肾肾盏穿刺做第二个通道，同法留置导丝并固定。然后，在导丝引导下，于第一穿刺通道内用F6～F22扩张鞘依次扩张，最后保留F22外鞘，置入肾镜找到肾盏内结石，并用瑞士超声碎石系统（EMS四代）将结石击碎至直径约0.2 cm后，吸出碎石，较大碎石或硬度较高的结石，用取石钳取出，明确未见残石后，检查通道是否有活动性出血，及时处理明显的活动性出血，予输尿管内留置F6双J管，通道内留置一根F18肾造瘘管，固定并夹闭肾造瘘管。随后在导丝引导下对第二穿刺通道进行扩张，用F6～F18或F6～F22扩张鞘依次扩张，保留F18或F22外鞘，再置入钬激光击碎结石或超声碎石取石，激光碎石者利用循环水压力冲出碎石，较大碎石者用取石钳取出，仔细观察是否存在残石，检查通道是否有活动性出血，及时处理明显活动性出血，再次留置及固定肾造瘘管。

1.3　术后处理

大于0.4 cm的碎石，术后4周配合ESWL治疗；无结石残留或碎石小于0.4 cm的不予特殊处理。

1.4　临床疗效判定

根据术前彩超、静脉尿路造影或CTU结果，了解重复肾盂输尿管、肾积水及肾结石等情况，术后3～5 d常规复查KUB或泌尿系CT，了解双J管位置和结石残余情况，无结石残留或碎石小于0.4 cm视为结石清除。观察有无腰痛、发热、大出血、腹痛、尿液外渗及周围脏器损伤等并发症。

2 结果

21例均成功一期建立双肾脏通道，平均手术时间（80.20±10.25）min；术后平均住院时间（7.30±1.90）d；术中平均出血量（85.38±10.14）mL；术中无感染性休克、通道丢失和大出血等并发症发生；术后1例出现高热，及时更换高级抗生素（亚胺培南）处理后治愈，患者无尿液外渗、腰痛、腹痛、肾功能不全和感染性休克等并发症。术后5～7 d复查泌尿系CT提示：19例未见肾残石，2例存在肾残石。肾造瘘管夹闭后，未出现腰痛、尿液外渗和发热等不适，于次日拔出造瘘管。其中，1例拔除肾造瘘管后出现明显出血，数字减影血管造影检查提示存在肾动静脉瘘，及时行超选择性肾动脉栓塞止血治疗。术后4周复查泌尿系CT，显示均无肾脏残石，拔出双J管。2例肾残石配合ESWL处理，术后4周复查，残余肾结石击碎并完全排净。

3 讨论

3.1　重复肾双输尿管畸形的诊断和治疗

重复肾双输尿管畸形是泌尿系统疾病中较为少见的畸形性疾病，临床上分为不完全性和完全性重复肾双输尿管畸形，其发病率为0.5%～0.9%^[1-2]。以女性、单侧多见，由于其解剖异常，尿液引流不畅，易出现感染及反流，进而并发泌尿系结石，极少数合并复杂性肾结石。重复肾患者多无临床症状，常因结石、感染和积水等并发症而被发现，其诊断主要依赖于影像学检查，如：静脉尿路造影、彩超和CTU等^[3-4]。

PCNL为复杂性肾结石的首选处理方式。李志军等^[5]指出，大于3.0 cm的肾结石和重复肾合并复杂性肾结石均建议行PCNL，文献^[6-7]有同样结论。由于重复肾双输尿管畸形集合系统的解剖异常和肾镜不能拐弯等客观因素，PCNL仅能取出肾盂和部分肾盏结石，无法取出上、下夹角较小的肾盏结石或平行肾盏的结石，过多扭动肾镜易撕裂肾盏，导致肾实质损伤及明显出血，如：肾盂肾盏穿孔、输尿管损伤、感染性休克和失血性休克等^[8]。术后肾残石需要再次PCNL或结合ESWL，但多次ESWL可导致肾萎缩等损害，对肾功能造成不可逆的损害^[9]，且需要再次住院，会增加患者痛苦，还会增加术后血尿和发热等发生风险，影响患者生活质量。

3.2　PCNL治疗复杂性肾结石

本研究显示，一期双通道PCNL处理复杂性肾结石是安全、有效和可行的手术方式。

3.2.1 术中出血量和感染性休克

本组患者平均出血量为（85.38±10.14）mL，术中无需输血处理。SINGLA等^[10]采用多通道PCNL治疗149例复杂肾结石，术后主要并发症是出血、假性动脉瘤和脓毒血症等，该学者认为，采用多通道PCNL治疗复杂性肾结石是一种安全、有效的方式，精准穿刺可有效减少术中术后出血和感染等并发症。有文献^[11-12]报道，GPS超声导航定位下行PCNL术，可提高精准定位穿刺率及结石清除率，减少术中术后并发症。BULDU等^[13]将标准通道与微通道PCNL相结合，获得了较高的清石率，且未出现术中输血和感染性休克等并发症。周可义等^[14]报道，在超声碎石时，采用负压吸引，使肾盂内处于低压状态，可减少术后高热和菌血症等并发症发生风险。以上研究^[10-14]均与本组病例手术方式一致，可见一期双通道PCNL是安全的。

3.2.2 清石率高

本组患者一期清石率为90.5%（19/21），这与国内外学者^[10，15]处理复杂性肾结石效果一致。SINGLA等^[10]报道，2个以上通道PCNL一期清石率可达70.7%，肾残石行ESWL后，清石率可达到90.0%；李逊等^[15]采用微创PCNL治疗重复肾并发上尿路结石16例，一期清除率为81.3%，且术后无严重并发症发生。因此，重复肾双输尿管畸形合并复杂性结石，也可采用PCNL处理，且清石率高。有报道^[16-17]指出，对于复杂性肾结石来说，双通道PCNL避免了单通道中过度拨撬和扭转等造成的损伤，可以减少术中出血量，缩短手术时间。因此，双通道对于复杂性肾结石的治疗效果更为明显。潘铁军等^[18]采用不同大小双通道PCNL成功治疗25例复杂肾结石，未出现明显的并发症，可一期完整取出肾结石。说明：治疗复杂性肾结石可采用不同大小的双通道PCNL，成功的关键是精准穿刺和碎石技巧。

3.3　一期双通道PCNL治疗重复肾双输尿管畸形合并肾结石的关键

本院在PCNL中积累的经验：配合GPS超声导航定位，可精准穿刺目标肾盏，且成功率高，减少出血量，缩短手术时间，结石清除率高。本组21例中，有18例配合GPS超声导航定位穿刺（另3例为普通彩超定位穿刺），均一次性建立双通道，并完成手术。笔者认为，一期双通道PCNL治疗重复肾并发复杂性肾结石应该注意的是：①术中行逆行插管时，检查是否为重复输尿管开口，防止漏诊；如果是完全性重复肾盂输尿管患者，重复输尿管内尽量分别留置1条输尿管导管，方便术中制造人工肾积水及精准穿刺；不完全性重复肾盂输尿管，在插输尿管导管时，不要越过重复输尿管的融合处；②重复肾盂输尿管的上肾位置，一般比传统的肾脏位置略高，常伴有旋转不良，GPS引导下可以精准穿刺，减少胸膜损伤，术后需复查CT，了解有无腹腔积液或胸腔积液积气等并发症发生；③成功穿刺的第一穿刺点，可先保留导丝暂不扩张，这样人工肾积水不易消失，有利于第二通道的穿刺；④术前常规行CTU及三维重建，了解重复肾盂输尿管情况及肾结石的位置、大小及肾盂输尿管畸形情况。

综上所述，采取一期双通道PCNL治疗重复肾双输尿管畸形合并复杂性肾结石，术中、术后无危及生命的并发症发生，一期可清除绝大部分结石，清石率高，手术时间短，创伤小，并发症少，恢复快，是一种临床疗效确切和安全性高的手术治疗方式。