摘要
回顾性分析2016年4月－2018年4月在该院消化科行内镜治疗的NET患者的临床资料，按手术方式不同分为观察组（EFR组，n = 22）和对照组［内镜下黏膜剥离术（ESD）组，n = 18］。EFR组行EFR治疗，ESD组行传统ESD。分析手术过程、肿瘤学特征、并发症、住院时长和标本病理等。
EFR组与ESD组比较，性别、年龄、肿瘤部位及大小、病变类型等差异无统计学意义（P > 0.05）。EFR组完整切除率为100.0%，ESD组为88.9%；EFR组手术时间为（32.8±12.4）min，ESD组为（54.3±13.5）min，EFR组明显较ESD组短，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后并发症和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。ESD组2例基底切缘阳性，2例因灼伤，基底切缘难以判定，EFR组中基底切缘均阴性，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
随着人们对肿瘤预防意识的提高及结肠镜检查的普及，越来越多的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）被发现。1.0 cm以上的直肠NET，盆腔CT和直肠MRI检查多有阳性表现，但较小的病灶需结肠镜检查结合病理活检才能明
选取2016年4月－2018年4月行内镜下切除的直肠NET患者40例，根据手术方法不同，将患者分为观察组（EFR组，n = 22）和对照组[内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）组，n = 18]。EFR组接受EFR治疗，对照组接受ESD治疗。EFR组中，男12例，女10例，年龄24～69岁，平均（50.3±14.6）岁；ESD组中，男8例，女10例，年龄29～71岁，平均（52.4±12.5）岁。两组患者性别、年龄、肿瘤位置和超声层次等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见
注： †为
高频电刀装置（ERBE VIO 300D），GIF-Q260胃镜（Olympus公司），EU-M2000超声胃镜（Olympus公司），HX-600-135钛夹、CO2气泵、一次性喷洒注射针（杭州安杰思医学科技股份有限公司），改良圈套器（杭州安杰思医学科技股份有限公司定制）（
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图1 改良圈套器
Fig.1 Improved snare
A：切开刀状态；B：圈套器状态；C：手柄及全貌
所有患者术前均进行全面评估，除肿瘤血行转移和淋巴结转移外，术前均经电子结肠镜评估肿瘤的部位及相对于肛缘的距离，并用超声胃镜评估病变的大小、起源层次、病变边界和内部回声。所有患者术前预防性使用抗生素治疗。
全身静脉麻醉，术中持续监测生命体征。①治疗胃镜透明帽辅助下确定病灶，改良的圈套器在病灶外0.5 cm处标记；②在病灶周边拟切开处黏膜下注射；③改良的圈套器设置2挡，沿病灶周边C型预切开；④切开同时再次判断病灶深度，若与固有肌层关系密切时，应用改良圈套器或IT刀（IT刀前端缘绝缘，不易损伤肠腔外脏器）沿病灶周围主动人工穿孔，全层完整切除病灶；⑤处理黏膜面及浆膜面出血点和可见的血管；⑥应用钛夹沿创面两侧向中央封闭创面，或者采用尼龙圈荷包缝合技术完整封闭创面；⑦固定病理标本并送检。见
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图2 EFR切除过程
Fig.2 EFR resection process
A：白光内镜下所见；B：环周切开；C：全层切除；D：术后标本；E：EFR后荷包缝合
全身静脉麻醉并监测生命体征。①透明帽辅助下确定病灶，改良的圈套器在病灶外0.5 cm处标记；②病灶外围黏膜下注射，改良的圈套器在标记点外0.5 cm环周预切开病灶边缘；③病灶黏膜下间断注射，逐层分离并切除病灶；④处理创面，预防出血；⑤应用钛夹完整封闭创面；⑥固定病理标本并送检。见
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图3 ESD切除过程
Fig.3 ESD resection process
A：病变白光下观察；B：环周切开黏膜；C：ESD；D：ESD切除标本；E：黏膜缝合
所有病例术后预防性使用抗生素治疗，术后24 h内行盆腔CT观察创口周围情况；术后禁食72 h，并观察出血、发热和腹痛等症状。术后30 d和半年复查肠镜，以后每年复查1次电子结肠镜及胸腹部增强CT。
EFR组均一次性行完整切除，手术时间22～45 min，平均为（32.8±12.4）min，短于ESD组的（54.3±13.5）min，差异有统计学意义（t = 0.92，P = 0.021）。ESD组术后住院时间为（5.4±2.8）d，EFR组为（6.1±1.7）d，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。EFR组术后标本大小为1.8～3.2 cm，平均（2.4±0.7）cm，ESD组术后标本大小为2.1～3.4 cm，平均（2.8±0.5）cm，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见
EFR组局限在黏膜层6例（27.3%），侵犯黏膜下10例（45.4%），累及肌层6例（27.3%），与ESD组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。病理分级显示：EFR组中G1级20例（90.9%），G2级2例（9.1%），与ESD组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术后病理判定水平切缘均阴性。EFR组中基底切缘均为阴性，ESD组2例基底切缘阳性，还有2例因手术时灼伤，基底切缘难以判定，两组基底切缘阳性比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。1例基底切缘阳性的G2级患者经沟通后，自行选择外科手术扩大切除，2例基底切缘难以判定及另1例基底切缘阳性患者均为G1级，患者知晓病情后选择随访观察。EFR组术后病理显示手术切缘阴性。ESD组中2例病灶累及肌层，术后病理提示基底切缘为阳性，另2例因术中血管丰富反复电凝烧灼止血，导致病灶基底切缘无法评估。见
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图4 术后病理
Fig.4 Postoperative pathology
A：Syn（+）；B：CgA（+）；C：HE染色（×400）；D：EFR组肿瘤至基底切缘大于0.1 cm；E：ESD组肿瘤至基底切缘小于0.1 cm；F：EFR组肿瘤至基底切缘大于0.1 cm
ESD组中，2例患者术后第2天出现中下腹部持续性隐痛，伴发热，最高达38.7 ℃，腹部CT检查提示：手术区域周围有少量渗液，考虑有迟发性小穿孔可能，不排除为术中深挖病灶及电凝后迟发性透壁损伤导致，均通过内镜下创面补充封闭处理，并禁食、消炎，3 d内改善；ESD组有1例术后第2天见 < 20 mL的暗红色黏液血便，可能与术后创面水肿少量渗血有关，加用止血治疗后2 d内好转。EFR组2例术后3 d内出现黏液血便，每天30 mL，对症治疗后明显好转。两组患者并发症比较，差异无统计学意义（
注： ESD组有2例基底切缘因灼烧无法判定边界
NET是一种分化良好的上皮性肿瘤，患者常以腹痛、潮热和腹泻等不典型症状就诊，以胃肠道特别是直肠多
本研究尝试性将EFR技术应用于直肠NET，观察了包括病变起源于固有肌层的22例患者，所有标本手术切缘为阴性，未发现严重并发症或复发，治愈率达100.0%，说明EFR技术有效率高。ESD组中2例病灶累及肌层，术后标本基底切缘为阳性，另2例因术中血管丰富反复电烧灼止血导致病灶基底切缘无法评估。这4例患者中，除1例术后病理提示为G2级的患者选择行外科手术外，其余3例G1级患者均选择随诊观察，未行补救性EFR。排除远处转移的情况下，直肠NET行EFR较传统外科根治术创伤小，与传统的内镜手术切除方式（EMR和ESD）相比，手术风险及花费相当，EFR既保证了完全切除，又提高了术后病理切缘的可评估性。
本科2016年4月－2018年4月完成内镜下切除直肠NET 40例，其中EFR术22例。术前充分与患者沟通，提供备选及补救方案，对部分病例使用了改良圈套器（杭州安杰思医学科技股份有限公司定制），将原单股圈套器头端的仿Dual刀适当延长，手柄加多种卡位方便固定，可精确保证1挡刀长0.5 mm，用于黏膜标记，2挡刀长1.5 mm，用于切除病变，3挡刀全推出用于圈套；刀头为钨钢材质，导热好，止血迅速，切割效率高。术中为避免切除的病灶掉入盆腔，笔者还采用了钛夹辅助的棉绳牵引技术，完整切除病灶后直接牵引取出，并用金属钛夹直接或联合尼龙绳行荷包缝合全层切开创面。EFR组均顺利完整切除病灶，较ESD组手术耗时短。EFR组中，2例术中遇到血管，出血量大，予以冲洗找到出血部位后，用热活检钳轻柔电凝，固化血管止血。EFR中需重视浆膜面的血管，必要时需进入肠外盆腔内倒镜进行止血。
在治疗直肠NET方面，EFR有较大优势：①微创：与传统的经腹骶直肠切除术（Mason术）及根治性手术相比，EFR恢复快，无手术切口，不影响术后直肠功能；②手术时间短：EFR术中不用精细分离管壁层次，手术时间明显短于传统ESD组；③安全精准：全层切除有利于完整切除肿瘤，确保了切缘的阴性率，较外科手术定位更加精准，减少创伤；④经济高效：改良的圈套器价格只有常规Dual刀的1/4，利于医保控费；无需重购设备，熟练掌握ESD的医生均可开展，于外院切缘阳性的手术失败者，同样可再用EFR术进行扩大全层切除来补救，避免了患者再次经腹大手术；⑤不受肿瘤部位的限制：对于直肠肿瘤的外科处理，需要综合分析直肠、骨盆条件及肛门功能等，EFR术在直肠内直接切除，可操作空间大，且不受肿瘤部位的限制，适应证广。
当直肠NET累及黏膜下层或更深层次时，常规ESD不能完整切除病
综上所述，EFR可完整切除NET病灶，安全高效。对于最大径小于2.0 cm、与固有肌层关系紧密、病理分级为G1级和G2级的直肠NET，EFR术是首选的治疗手段。
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