术中联合胃镜测漏对预防胃癌患者术后吻合口并发症的影响

摘要

目的

对比术中联合胃镜的充气测漏和亚甲蓝测漏技术对胃癌根治术患者术后吻合口并发症的影响。

方法

回顾性分析2017年9月－2019年9月南充市中心医院207例行胃癌根治术患者的临床和病理资料。根据是否使用术中测漏（IOLT），将患者分为IOLT组和无术中测漏（NIOLT）组。术中测漏包括胃镜检查、充气测漏和亚甲蓝测漏。分析术前、术中和术后的临床数据，如体重指数（BMI）、人口统计学、并发症和术中有无测漏等。对比两组患者术后吻合口瘘和吻合口出血等并发症发生情况。采用倾向评分匹配评价两组患者的基线资料后，两组患者各79例。

结果

IOLT组有5例（6.3%）在手术过程中发现吻合口不连续，于术中行缝合修补；1例（1.3%）术后并发吻合口瘘。NIOLT组有7例（8.9%）术后并发吻合口瘘。NIOLT组吻合口瘘发生率高于IOLT组（P < 0.05）。IOLT组通过胃镜发现2例吻合口活动性出血，经缝合后成功止血。IOLT组平均手术时间较NIOLT组约长30 min（P < 0.05）。

结论

术中联合胃镜充气测漏和亚甲蓝测漏技术可以有效减少术后吻合口瘘的发生，可将该技术应用于胃癌根治术中。

关键词

吻合口瘘; 胃癌; 胃切除术; 术中测漏; 胃镜

胃癌发病率在所有肿瘤中占第五位，是导致癌症相关死亡的第三大主要原因，2018年因胃癌导致的死亡人数为782 685例，占所有癌症相关死亡的8.2%^[1]，手术是胃癌根治性治疗的主要方法^[2]。然而，胃癌术后并发症的发生率为23.1%～41.2%^[3-6]。一些西方国家认为胃癌手术是高风险手术^[7]。术后吻合口瘘可能导致严重的并发症，包括血液动力学不稳定、败血症、多器官功能衰竭和围手术期死亡等^[8-9]。本研究联合胃镜测漏技术用于预防胃癌术后吻合口瘘，旨在探讨该技术对术后吻合口并发症的预防作用。

1 资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2017年9月－2019年9月207例在南充市中心医院接受胃癌根治术的患者的临床资料。根据是否使用术中测漏（intraoperative leak testing，IOLT），将患者分为IOLT组和无术中测漏（non-IOLT，NIOLT）组。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤标记物、合并症、病理分期和胃切除术式等比较，其中性别、年龄、贫血和胃切除术式等有差异。见表1。经过倾向评分匹配后，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表2。合并症包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血压、糖尿病和贫血等。肿瘤标记物包括：糖类抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。病理资料：根据2017年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）^[10]的标准进行病理分析。手术并发症分级依据Clavien-Dindo分级进行分类^[11]。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of general data between the two groups

组别	性别（男/女）/例	年龄/岁	BMI/（kg/m2）	腹部手术史（是/否）/例	COPD（是/否）/例	高血压（是/否）/例	糖尿病（是/否）/例	贫血（是/否）/例	食管胃结合部癌（是/否）/例
IOLT组（n = 79）	54/25	63.24±9.39	22.55±2.86	6/73	12/67	10/69	7/72	36/43	24/55
NIOLT组（n = 128）	104/24	65.87±8.16	22.23±2.89	3/125	17/111	15/113	8/120	33/95	34/94
t/χ2值	4.50	2.05†	-0.78†	3.24	0.15	0.04	0.49	8.61	0.53
P值	0.034	0.041	0.436	0.072	0.701	0.841	0.483	0.003	0.552

组别	病理T分期/例							病理N分期/例
	T1	T2	T3	T4	T5	T6	T7	N0	N1	N2	N3
IOLT组（n = 79）	0	10	6	29	5	26	3	30	10	10	29
NIOLT组（n = 128）	3	4	10	42	6	55	8	52	20	26	30
t/χ2值	10.70							5.05
P值	0.098							0.168

注：  †为t值

表2 倾向评分匹配后两组患者一般资料比较

Table 2 Comparison of general data between the two groups after propensity score matching

组别	性别（男/女）/例	年龄/岁	BMI/（kg/m2）	腹部手术史（是/否）/例
IOLT组（n = 79）	54/25	63.24±9.39	22.55±2.86	6/73
NIOLT组（n = 79）	59/20	64.46±8.53	22.51±2.86	3/76
t/χ2值	0.77	0.85†	-0.11†	1.05
P值	0.380	0.396	0.914	0.305

组别	COPD（是/否）/例	高血压（是/否）/例	糖尿病（是/否）/例	贫血（是/否）/例	食管胃结合部癌（是/否）/例
IOLT组（n = 79）	12/67	10/69	7/72	36/43	24/55
NIOLT组（n = 79）	13/66	10/69	5/74	26/53	27/52
t/χ2值	0.05	0.00	0.36	2.64	0.26
P值	0.828	1.000	0.549	0.104	0.610

组别	胃切除术式/例			肿瘤标志物/例
	远端	全部	近端	CA72-4（阳性/阴性）	CA19-9（阳性/阴性）	CEA（阳性/阴性）
IOLT组（n = 79）	39	33	7	22/57	18/61	19/60
NIOLT组（n = 79）	34	34	11	25/54	12/67	18/61
t/χ2值	1.25			0.27	1.47	0.04
P值	0.536			0.603	0.225	0.851

组别	病理T分期/例							病理N分期/例
	T1	T2	T3	T4	T5	T6	T7	N0	N1	N2	N3
IOLT组（n = 79）	0	10	6	29	5	26	3	30	10	10	29
NIOLT组（n = 79）	2	4	6	31	4	25	7	30	12	12	25
t/χ2值	6.37							0.66
P值	0.383							0.883

注：  †为t值

排除标准：接受新辅助化疗（可能影响术后并发症的发生率和死亡率^[12]）和姑息手术的患者。

1.2　手术技巧

操作医生为具有200例以上胃癌根治术主刀经验的医生，参考“日本胃癌治疗指南2014（ver.4）”^[13]进行手术。所有患者均接受了根治性胃切除术和淋巴结清扫术。胃切除术包括全胃切除术、远端胃切除术和近端胃切除术。多数胃癌患者接受了D2淋巴结清扫术。重建技术包括Billroth Ⅱ术、Roux-en-Y术和胃食管吻合术。

1.3　IOLT方法

吻合完成后，使用Olympus 170胃镜进行吻合口测试。测漏程序如下：①在胃镜下直接观察吻合的完整性；②将吻合口浸入500～1 000 mL温热生理盐水中，吻合口远端肠管暂时阻断，然后通过空气使吻合口的肠管膨胀；③吸出吻合口周围肠道内的气体，随后通过胃镜注入1%亚甲蓝60 mL。若在吻合口处观察到气泡或亚甲蓝渗漏，则诊断为术中吻合口瘘，术中通过缝合进行修补。

1.4　术后处理

参照术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案^[14]。术后第1天开始口服少量清水或通过空肠营养管滴注100 mL糖水，术后2～5 d给予流质饮食。于术后1周行上消化道X线造影检测吻合口的完整性，如果吻合口处有造影剂溢出，则诊断为术后吻合口瘘。诊断为术后吻合口瘘的患者继续禁食，予以肠外营养，同时检测患者生化和血常规指标，若无明显感染或出血征象，则继续观察，1周后再行上消化道X线造影检测。

1.5　术后随访

术后参照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南^[15]进行随访，术后随访时间为1年。

1.6　统计学方法

选用SPSS 22.0和R3.1.1软件分析数据。采用倾向评分匹配以平衡两组患者基线资料。计量资料以均数±标准差（$\overline{x}$±s）表示，行t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ²检验或Fisher确切概率法。所有统计检验均为双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患者术中情况比较

IOLT组2例出现吻合口活动性出血，经缝合后成功止血；5例吻合口不连续，经缝合后，未并发吻合口瘘。IOLT组平均手术时间较NIOLT组约长30 min。见表3。

表3 两组患者术中情况比较

Table 3 Comparison of intraoperative situation between the two groups

组别	手术方式/例		淋巴结清扫总数/枚	淋巴结转移数/枚
	腹腔镜	开放
IOLT组（n = 79）	74	5	27.38±11.94	5.51±7.94
NIOLT组（n = 79）	75	4	24.87±10.59	4.98±6.18
t/χ2值	0.12†		-1.40	-0.46
P值	0.732		0.165	0.647

组别	最大肿瘤直径/cm	近切缘/cm	远切缘/cm	手术时间/min
IOLT组（n = 79）	4.35±2.28	3.14±2.15	7.14±3.92	303.76±80.05
NIOLT组（n = 79）	4.71±2.35	3.23±2.55	6.11±3.68	273.72±86.32
t/χ2值	0.97	0.24	-1.70	-2.27
P值	0.333	0.811	0.091	0.025

注：  †为χ²值

2.2　两组患者术后相关情况比较

IOLT组1例（1.3%）术后并发吻合口瘘，NIOLT组7例（8.9%）术后并发吻合口瘘，两组患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。IOLT组住院时间最长为38 d，较NIOLT组延长，住院费用最高超过10万元，但两组患者术后总并发症发生率、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

表4 两组患者术后相关指标比较

Table 4 Comparison of postoperative related indexes between the two groups

组别	术后并发症/例					术后并发症总发生率/%	吻合口瘘/例
	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级	Ⅴ级
IOLT组（n = 79）	61	15	3	0	0	22.8	1
NIOLT组（n = 79）	54	16	8	1	0	31.6	7
t/χ2值	3.73					1.57	4.71
P值	0.292					0.211	0.030

组别	住院时间/d	住院费用/例
		< 50 000元	50 000～59 999元	60 000～69 999元	70 000～79 999元	≥ 80 000元
IOLT组（n = 79）	18.94±4.68	1	18	48	9	3
NIOLT组（n = 79）	20.11±6.34	3	27	30	12	7
t/χ2值	1.33†	8.98
P值	0.186	0.062

注：  †为t值

3 讨论

吻合口瘘是胃癌术后严重且危及生命的并发症，其发生率为2.1%～14.4%^[16-18]。有文献^[16-17]报道，吻合口瘘的死亡率可达50.0%，是导致术后死亡的主要因素。此外，术后吻合口瘘对胃癌患者的长期生存率有负面影响^[19]。因此，如何预防术后吻合口瘘至关重要。目前，对于术中吻合口瘘检测及IOLT是否可以有效地预防胃切除术后吻合口瘘的发生存在争议。本研究结果显示：IOLT组术后吻合口瘘发生率低于NIOLT组（1.3%和8.9%），平均手术时间较NIOLT组约长30 min。

本研究结合IOLT中最常用的胃镜、空气和亚甲蓝技术^[20-23]，由胃肠外科和内镜医师共同讨论并制定了IOLT方法。第一步是观察：在胃镜下直视观察吻合口；第二步是漏气测试：如果吻合处有缺损，可以在吻合口外观察到气泡从吻合口冒出；第三步是亚甲蓝测试：注入亚甲蓝，将白色纱布包裹在吻合口处，如果吻合口处有缺损，亚甲蓝会将白色纱布染色。

本研究中，IOLT组通过术中缝合修补吻合口缺损，明显减少了术后吻合口瘘的发生。有研究^[23]提示：术中亚甲蓝测漏避免了术后吻合口瘘的发生，但尚未验证IOLT中使用亚甲蓝的可靠性。SETHI等研究^[24]发现，采用亚甲蓝测漏不能预防吻合口瘘。

本研究中，IOLT组术中测漏阳性患者5例（6.3%），与文献^[20，22-23]报道相似。KANAJI等^[22]采用漏气试验检测吻合口，结果发现：胃癌患者的IOLT阳性率为3.2%。NISHIKAWA等^[20]采用胃镜检查结合漏气测试，发现胃癌患者的IOLT阳性率为4.2%。CELIK等^[23]报道，在胃或食管胃结合部肿瘤手术患者中，IOLT组的术中渗漏率为7.4%。

在手术期间常规进行IOLT，发现吻合口缺损并及时修复，可以避免一些严重的并发症，如：吻合口出血、吻合口瘘和腹腔严重感染等。有研究^[25]表明，治疗严重并发症的额外费用占医院总费用的27.0%。CIESIELSKI等^[26]报道，术后并发症发生率和死亡率与外科医生的手术经验有关。本研究中的外科医生具有丰富的胃癌手术经验，手术中未出现重大失误。联合术中胃镜模式还可以发现吻合口活动性出血，本研究术中发现2例吻合口活动性出血，经缝合吻合口后出血停止。

IOLT组平均手术时间比NIOLT组约长30 min。分析原因可能为：①IOLT组的术中胃镜测漏延长了手术时间，而术中测漏阳性的患者修复吻合口也延长了手术时间；②IOLT组淋巴结清扫数目较多。

本研究的不足之处为样本量较少，需进一步行大样本随机对照试验验证，且本文为回顾性研究，可能存在一定的偏倚。

综上所述，结合胃镜检查、空气测漏和亚甲蓝测漏技术可以减少术后吻合口瘘的发生。IOLT可以检测出胃癌根治术中吻合口的不连续性，还可以避免术后吻合口瘘。因此，推荐在胃癌根治术中结合术中胃镜测漏技术。