皮下气肿为腔镜手术后的常见并发症之一,与疾病类型、手术方式、切口选择和切口缝合等相
回顾性分析2015年10月-2020年10月遵义医科大学附属医院和重庆医科大学附属第二医院3 314例行胸腔镜下肺部手术患者的临床资料,术后发生广泛皮下气肿63例。其中,男46例,女17例,年龄43~84岁,有吸烟史者51例,有胸腔粘连者 46例,病变位于左肺者22例,右肺者41例,合并肺气肿53例,有支气管哮喘者3例,发生术后持续漏气者62例。
手术方式包括胸腔镜下肺叶切除、肺楔形切除、肺大疱切除和肺减容手术。具体手术步骤为:患者双腔气管插管全身麻醉后,采用侧卧位,在患侧腋中线第7肋间做一1 cm的胸腔镜孔,置入胸腔镜,腋前线第4肋间做一2~4 cm切口为主操作孔,探查胸腔内情况,根据患者疾病行肺叶切除、肺楔形切除、肺大疱切除和肺减容术,术后常规在镜孔处放置Fr24硅橡胶胸腔引流管。
观察患者性别、年龄、吸烟、手术方式、胸腔粘连、是否合并肺气肿和术后持续漏气等。皮下气肿的严重程度尚无分级,广泛皮下气肿也无确切定义。本研究根据文献[
术后广泛皮下气肿的发生率为1.90%(63/3 314)。其中,肺减容、胸腔粘连、合并肺气肿和术后持续漏气的患者术后广泛皮下气肿发生率较高(P < 0.05)。见附表。
63例发生广泛皮下气肿的患者中,1例采取手术修补肺的方法消除皮下气肿,2 d即可消退大部分,5 d基本消退;30例采用胸腔闭式引流+负压抽吸,平均5 d后皮下气肿达到高峰,平均消退时间为11 d;23例采取胸腔闭式引流+皮下切开术,平均6 d皮下气肿达到高峰,平均消退时间为12 d;9例仅调整胸腔闭式引流,平均7 d皮下气肿达到高峰,平均消退时间为14 d。
皮下气肿一般先出现在术侧胸前区引流管的周围,再逐渐蔓延至患侧胸前区、颈部、颜面部、躯干部或四肢,严重者会出现眼睑肿胀导致睁眼困难、阴囊肿胀导致排尿困
因床旁胸片很难准确分辨是否存在气胸和气胸的严重程度,而CT可以准确了解气胸量和胸腔引流的最佳位置,并根据CT及引流情况决定是否需要增加引流管。因此,皮下气肿出现以后,建议直接行胸部CT检查。本研究发生广泛皮下气肿的患者,再次手术治疗消退最快,其他治疗方案无明显分别。临床中,广泛皮下气肿的局部张力存在一定差异,但不易评估其大小,尚无准确测量方法,故本研究未能进一步检测分析。
本文初步探讨胸腔镜肺叶切除手术后广泛皮下气肿的发生机制:①肺部持续漏气:肺切除后的常见并发症,在腔镜手术切除组织或分离胸腔内组织粘连时,可能会产生支气管瘘或肺泡
广泛皮下气肿常发生在术后第1天,且蔓延快,导致皮下积气张力较大。根据本研究结果,术后第3~5天扩散范围最广,可能与术后第3天患者活动量增加、咳嗽有力、肺部漏气增加、肺膨胀堵住胸腔引流管口使气体不能有效排出有关。拔出引流管后,出现广泛皮下气肿可能与拔管过早,或拔管后伤口处理不当导致气体从伤口处进入胸腔有
胸腔镜下肺叶切除术后出现广泛皮下气肿应根据患者一般情况及手术情况评估其产生的原因,并及时对症治疗。若无进行性加重,且患者无明显缺氧表现,可保守观察,并告知患者及家属病情,以消除患者的焦虑情绪,一般在9~12 d可自行消退。若出现进行性加重、呼吸困难或缺氧等表现,应积极行排气治疗,并查明有无支气管胸膜瘘。胸腔镜下肺叶切除时使用切割缝合器处理支气管,发生支气管残端瘘的可能性很小,本院对术前怀疑是支气管残端瘘的患者进行剖胸探查,进胸后发现是肺泡瘘,虽然术后广泛皮下气肿消退很快,但也给患者造成了二次伤害。对于确定存在支气管胸膜瘘的患者,应在控制感染及患者身体条件允许下,尽早再次手术缝合支气管残端,或行纤维支气管镜残端瘘口封堵术。对于无支气管胸膜瘘的患者,注意保持胸腔引流管通畅,必要时行负压抽吸或皮肤切开排气,虽然皮下气肿不会立刻消退,但会降低患者出现严重并发症的概率。对于广泛皮下气肿出现后需重置胸腔闭式引流的患者,需先复查胸片,判断胸内气体量,以防止引流管插入肺
综上所述,广泛皮下气肿的发生跟很多因素相关,需根据患者的一般情况及产生广泛皮下气肿的原因采取对应的治疗措施,若治疗时间较长,需注意做好患者及家属的心理疏导。由于本研究缺乏患者广泛皮下气肿张力变化情况和纵隔积气变化等指标,仍需进一步的研究来佐证。
(曾文军 编辑)
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