摘要
前瞻性纳入2012年－2016年在该院就诊的青年肩关节前脱位患者，共80例。其中，男49例，女31例，年龄18～40岁，平均（28.61±9.62）岁，所有患者入组前签署知情同意书，将患者随机分为A、B两组，每组各40例，A组采用肩关节镜下肩关节盂唇-韧带-关节囊复合体（ALPSALesion）修复手术治疗，B组采用患肢颈腕悬吊带贴胸壁固定保守治疗，术后经康复训练，逐渐恢复肩关节功能。所有患者均随访36个月，分别于术后18和36个月进行安大略西部肩关节不稳指数（WOSI）与DASH评分，评价两组患者的治疗效果。
A组有6例患者出现再次脱位，时间为术后10～15个月，B组有28例患者出现再次脱位，时间为术后6～24个月；术后随访18个月时，A组WOSI评分为（268.00±163.78）分、DASH评分为（7.08±5.03）分，均优于B组的（364.10±144.97）和（11.18±6.11）分，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后随访36个月显示，A组WOSI评分为（235.30±118.23）分、DASH评分为（4.12±1.96）分，与B组的（247.20±123.36）和（4.98±2.21）分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
肩关节是全身活动度最大的关节，但是肩关节周围组织较薄弱，在受到外力时容易导致肩关节脱位，该情况占全身关节脱位的50
选出符合纳入条件的患者80例，经本院伦理委员会审核同意，将患者随机分成两组进行治疗，行肩关节镜下ALPSALesion修复手术治疗的患者为A组，行患肢颈腕悬吊带贴胸壁固定保守治疗的患者为B组。纳入标准：①拍片检查确诊为Bankart损伤；②年龄18～40岁、初次Bankart损伤的患者；③单纯肩关节前脱位不伴有其他复合伤，如：骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL损伤等；④既往肩关节活动正常且无肩关节手术病史、无多关节松弛病史。患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。A组男25例，女15例；B组男24例，女16例；两组患者平均年龄（28.61±9.62）岁，A组和B组都由同一医生完成治疗。
全身麻醉后，用束腹带将患者固定在沙滩椅位，需要露出患侧肩胛骨内侧缘，常规消毒、铺单。在肩峰后角远端、内侧1 cm处建立后方入路，根据患者体型可适当延长距离，通过后方入路插入关节镜对肩关节腔进行有序检查，并通过内部交换棒技术建立标准前上入路，位置在喙突外侧、上方各1 cm处，应不低于喙突且在喙突内侧，防止臂丛神经损伤。在前上入路置入工作套筒并固定在皮肤上，工作套筒需从肱二头长头肌腱与肩胛下肌腱之间穿出，有利于后期操作。对肩关节内组织结构进行有序检查，对关节内增生的滑膜进行刨削切除，确定前方Bankart损伤，评估撕裂处长度，使用刨削器及骨锉刀在撕裂处进行新鲜化处理，以局部少量渗血为佳；将带线锚钉（施乐辉）与关节盂成145°植入关节盂边缘，根据撕裂口大小，植入2或3枚锚钉。采用过线缝合器进行缝合，缝合组织为ALPSALesion，缝合ALPSALesion时，进针点应与锚钉进针点对应，避免打结固定后对缝合组织造成牵拉，影响肩关节活动，同时要避免缝合肩胛下肌腱，植入锚钉的间隔要有1 cm，镜下采用两个交替滑结固定，在打结前应仔细辨别，确认无组织夹在缝线之间，否则容易导致推结困难，主线应靠近关节囊侧，这样线结留在了关节囊侧，可以避开关节面，防止造成关节软骨磨损。缝合后的盂唇应平整、有张力。见附图。术后4周进行康复训练。
附图 内镜组典型病例
Attached fig Typical cases in endoscopic group
A：关节前盂唇撕裂；B：骨锉新鲜化前关节盂；C：前ALPSALesion缝合后，恢复盂唇的解剖位置，盂唇平整，缝线结节远离关节面
A B C
患者肩关节脱位经手法复位，如复位困难者可在麻醉下进行复位，避免强行复位，造成肱骨骨折、肩袖损伤等并发症，复位后患肢用颈腕悬吊带贴胸壁固定4周，口服药物对症治疗。在固定的这段时间，患者除了肩关节不能活动，其他部位都进行活动、锻炼，这样可以防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等。
由同一医生负责两组患者术后康复锻炼计划。A组：术后4周悬吊固定，术后3 d就可去除吊带行肩关节被动活动、患肢钟摆活动；第5～8周，患者去除悬吊固定，可以进行抬肩等关节活动，但肩关节外旋活动应避免，其他方向可以行被动活动。第8～12周，可行肩关节360°功能锻炼，12周后进行负重锻炼，6个月后可以开始正常体育活动。B组：手法复位后4周内患肢行颈腕悬吊贴胸壁固定，在此期间应避免肩关节活动，未被限制固定的部位可活动；4周后不再用悬吊固定，4～8周肩关节行钟摆运动，肩关节各个方向可进行被动活动，活动度应逐渐增大，注意活动过程中不应出现严重疼痛，肩关节外旋需谨慎；8～12周进行抗阻力量训练，12～16周可进行各个方向主动训练，特别是肩关节外旋训练，直至正常活动。
由两名主治医师采用安大略西部肩关节不稳指数（Western Ontario shoulder instability index，WOSI
A组中有6例患者发生再次脱位，MRI检查提示Bankart损伤，术后再复发与激烈活动相关，再次复发患者占15%，二次手术治疗无复发。B组中有28例患者发生再次脱位，行MRI检查提示Bankart损伤，术后再次复发的患者中有12例无明显外伤，再次复发患者占70%，并通过内镜下手术治疗此28例患者，术后效果满意，未出现再脱位患者。
肩关节脱位中前方脱位占绝大多数，主要原因为外伤所致，导致出现肩关节前方盂唇-韧带-关节囊复合体（ALPSALesion），由Bankart首次发现，并将此类损伤命名为Bankart损伤。VAN DER
有研
内镜下手术治疗复发性Bankart损伤成功率高。对于初次Bankart损伤也可考虑采用内镜下手术治疗，术后患者的脱位率明显降低。本研究中，A组患者肩关节功能评分优于B组，与文
综上所述，对于初次肩关节前脱位的青年患者采用肩关节镜下手术治疗，术后复发率低，肩关节功能恢复用时短、效果满意，建议初次肩关节脱位的青年患者早期进行治疗。
（吴静 编辑）
参 考 文 献
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