摘要
回顾性分析2016年1月-2019年12月22例在金华市中心医院行3D腹腔镜下肝Ⅶ段病灶前切除术患者的临床资料,其中原发性肝癌11例,结肠癌肝转移1例,血管瘤8例,血管平滑肌脂肪瘤1例,肝细胞局灶性结节性增生1例。统计分析所有患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、术后拔引流管时间和术后住院总时间。
22例患者均成功完成手术。手术时间(253.3±93.5)min,术中出血量(240.0±92.3)mL,术后(1.0±0.5)d下床活动,术后平均(4.5±1.5)d拔除腹腔引流管,术后平均住院时间(8.0±1.0)d。术后有1例发生肺部感染和肺不张,无胆漏和腹腔出血等并发症发生。恶性肿瘤患者术后随访1年,无肿瘤复发。
腹腔镜肝切除术已在全球得到推广和应用,随着腹腔镜器械和手术技术的提高,其相对于开腹手术的可行性和潜在优势得到了证实,但对于切除右肝上叶后段肿瘤仍然是一项艰难的挑战。早期因担心手术风险较高、肿瘤种
回顾性分析2016年1月-2019年12月22例在本金华市中心医院行3D腹腔镜下肝Ⅶ段病灶前切除术患者的临床资料。其中,男15例,女7例;年龄22~76岁,中位年龄54.9岁。病灶部位均位于肝Ⅶ段。原发病:原发性肝癌11例,结肠癌肝转移1例,血管瘤8例,血管平滑肌脂肪瘤1例,肝细胞局灶性结节性增生1例。Child-Pugh分级全部为A级,8例合并有肝硬化。肝恶性肿瘤患者血清甲胎蛋白有不同程度的升高,肝良性肿瘤患者的血清甲胎蛋白和癌胚抗原水平正常。
患者采用头高足低仰卧分腿位,气管插管后行全身麻醉。术者及助手均佩戴专用3D眼镜。采用五孔法操作,以脐部为观察孔,术者立于患者左侧,助手位于患者右侧,扶镜手位于患者两腿之间。进入腹腔后,先用红皮导尿管于患者第一肝门绕两圈,行预阻断,如果术中有大出血,可于此处阻断入肝血流。然后再游离肝周韧带和进行肝实质离断。
首先游离肝圆韧带和镰状韧带,再游离右肝冠状韧带、肝肾韧带及右三角韧带。抬起右肝,游离右肝下端的裸区,再充分游离右肝周围的韧带。用大块纱布填塞到肝Ⅶ段后方,在病灶前方靠近肝脏Ⅷ段处,用大针丝线缝合肝脏表面,然后缝合打结,使橡皮筋固定在肝脏表面(橡皮筋取自无菌手套腕部末端),缝合3处,穿刺针穿过左下腹壁皮肤,使丝线牵拉橡皮筋,再在腹壁皮肤外打结,以使肝Ⅶ段暴露到肝Ⅷ段位置(即前方)。
22例患者均成功完成手术,术中无中转开腹。手术时间(253.3±93.5)min,术中出血量(240.0±92.3)mL,术后(1.0±0.5)d下床活动,术后平均(4.5±1.5)d拔除腹腔引流管,术后平均住院时间(8.0±1.0)d。术后有1例发生肺部感染和肺不张,无胆漏和腹腔出血等发生。恶性肿瘤患者术后随访1年,无肿瘤复发。患者手术过程见附图。

A B C

D E F
A:第一肝门预阻断;B:右肝冠状韧带游离;C:右肝下填塞纱布;D:肝脏病灶前方缝合牵拉;E:切除病灶;F:切除病灶后的肝脏创面
附图 3D腹腔镜肝Ⅶ段病灶前切除术
Attached fig. 3D laparoscopic anterior lesion resection of liver Ⅶ segment
肝脏由肝动脉、门静脉和肝静脉系统提供血流,血流非常丰富,肝切除术中如何控制出血是手术的难点。1991年REICH完成了世界首例腹腔镜肝切除
INOUE
目前,行3D腹腔镜手术的报道较多,但3D腹腔镜在肝脏手术中的报道较少。张红卫
笔者采用3D腹腔镜肝Ⅶ段病灶前切除手术,术中可很好显露病灶,3D腹腔镜的景深感使术者能够准确、迅速地进行解剖,并更好地控制出血,缩短了手术时间,特别是在肝实质的横切过程中更有体现。
笔者的经验体会:①术前需要充分评估患者全身情况,术前影像需要仔细查阅,熟悉肿瘤与周边血管的关系,有条件者可进行CT三维重建,术前评估肝功能分级以防止术后肝衰竭的发生;②术中首先行第一肝门的预阻断,当有大出血时,可立即阻断第一肝门,以减少术中出血,本组22例病例中有11例进行了第一肝门间歇性阻断;对于右肝周边的韧带需要进行完全游离,否则无法牵拉出肝脏和暴露肝Ⅶ段;③3D腹腔镜对于肝内管道结构解剖显露效果较好(特别是肝静脉分支),有助于术中控制出血,尤其适用位于肝Ⅶ段的病灶;④若长时间手术,术者也会出现轻度视觉疲劳,并伴有眩晕感,需要术者有一个适应的过程。
综上所述,采用3D腹腔镜肝Ⅶ段病灶前切除术,术者能获得高清的立体视野,可较好地显露肝Ⅶ段和肝内管道结构,使操作更为精准,并减少术中出血量,在临床应用中效果满意,值得进一步推广。
参 考 文 献
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