关节镜下Broström-Gould术治疗慢性踝关节外侧不稳

摘要

目的

探讨关节镜下Broström-Gould术治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效。

方法

回顾性分析2017年3月－2019年1月该院23例慢性踝关节外侧不稳患者的临床资料，患者均采用关节镜下Broström-Gould术修复踝关节外侧副韧带。其中，男14例，女9例，年龄19～48岁，平均24.7岁，术前行MRI扫描和应力X线检查，术后U形石膏固定踝关节于中立位，2周后更换功能靴并开始功能锻炼，术后第６周在护踝保护下负重行走。采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准及视觉模拟评分法（VAS）评估疗效。

结果

术后随访13～28个月（平均19.5个月），AOFAS评分从术前（52.8±14.3）分（27～65分）增加到末次随访（91.2±6.4）分（78～100分），术前术后比较，差异有统计学意义（P <0.01）；术前VAS评分（6.9±1.7）分，明显高于末次随访时（1.4±0.8）分，术前术后比较，差异有统计学意义（P <0.01）。所有病例均无伤口感染，1例患者出现了腓浅神经损伤的症状，经口服甲钴胺胶囊10周和物理治疗，3个月后恢复。所有病例至末次随访时均未观察到踝关节不稳定征象。

结论

全关节镜下Broström-Gould术治疗慢性踝关节外侧不稳，近期疗效满意。

关键词

慢性踝关节不稳; 外侧副韧带; 关节镜; 伸肌下支持带; 修复

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，大多数通过非手术治疗可完全恢复，但约有20%的患者会出现慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）^[1]。CAI主要表现为反复出现扭伤和不稳感、行走不平地面时有恐惧感或无力感、可伴有疼痛和肿胀及无法参加运动等。CAI以手术治疗为主。近年来，有较多研究使用关节镜技术治疗CAI，均取得了良好的临床效果^[2-7]。本文采用关节镜下Broström-Gould术治疗CAI，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月－2019年1月本院收治的CAI患者23例。其中，男14例，女9例；年龄19～48岁，平均24.7岁；左侧损伤8例，右侧损伤15例；运动扭伤12例，日常生活扭伤11例。受伤至手术时间为8～14个月，平均11.5个月。主要症状表现为踝关节反复扭伤、肿胀和疼痛，休息后症状可部分缓解，运动后症状加剧。所有患者术前均行踝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查和距骨倾斜应力位X线检查。

纳入标准：①轻度到中度的踝关节不稳定，影响日常生活和娱乐活动，保守治疗无效；②轻度到中度的踝关节不稳定，合并可以采用关节镜清理或微骨折术治疗的距骨软骨损伤；③康复治疗无效的功能性不稳定。排除标准：①严重肥胖者；②结缔组织病引起的关节松弛者；③既往外侧副韧带重建手术失败者；④高强度工作（特别是在不平整地面上工作）者；⑤严重的畸形（后足内翻）；⑥中度到重度的退行性关节病者；⑦严重的腓骨肌病变者。

1.2　手术方法

患者取仰卧位，均采用腰硬联合麻醉。将手术床向健侧倾斜10°～15°，使患侧踝关节处于中立位，健侧安放阻挡以防止患者滑下。术前在皮肤上标记前内侧（anteromedial，AM）和前外侧（anterolateral，AL）入路、外踝和外踝下方的安全区（腓骨肌腱上缘和腓浅神经外侧支之间）。在气压止血带控制下开始手术，将充血水肿及增生的滑膜适度切除，使视野清晰，仔细检查，将发现的游离体和软骨碎片取出；若胫骨远端前缘和距骨颈存在骨赘引起了撞击，则利用磨钻去除；距骨负重区存在软骨损伤的，予以清理、修整，对于损伤面积 < 1 cm²的行微骨折术。进一步清理踝关节外侧沟和前外侧沟，并可探及腓骨尖，为下一步植入锚钉做好准备。AM入路作为观察通道，AL为工作通道。第1枚锚钉的位置在腓骨尖近端1.0 cm，从AL入路放置空心外套筒，通过导向器钻孔后，植入2.9 mm锚钉（施乐辉公司：增强型羟基磷灰石带线锚钉2.9 mm，带1根2号ULTRABRAID超强缝线），将锚钉的尾线从AL入路拉出。将穿入PDS-Ⅱ线的一次性静脉留置针（18 G）从外踝前下方1.5～2.0 cm处刺入关节内，静脉留置针依次穿过皮肤、皮下组织、伸肌下支持带和关节囊；从AL入路进入抓线器，将PDS-Ⅱ线和一根锚钉尾线一起拉出，两根线打结后，牵拉PDS-Ⅱ线的另一端，将锚钉尾线从外踝前下方拉出，完成第1根线的穿引。用同样的方法将锚钉另一根尾线从初次穿出点背侧1.0 cm的位置穿出，完成第1枚锚钉尾线的缝合。在第一枚锚钉近端1.0 cm的位置，采用相同的方法植入第2枚锚钉，同样将锚钉尾线从AL入路拉出。也使用由外向内技术进行缝合，第2枚锚钉的2根线应位于第1枚锚钉线的前上方，缝合前要清理并显露距腓前韧带，第2枚锚钉尾线在缝合前外侧关节囊时要一并穿过距腓前韧带，第2枚锚钉的2根尾线之间距离为1.0 cm。在穿出皮肤的两对锚钉尾线之间各做一1.0 cm的切口，使用弯钩将尾线从该切口中拉出，使同一锚钉的1对尾线连在一起。用蚊式血管钳钝性分离皮下组织至踝关节囊和伸肌下支持带，以降低损伤皮下神经和造成皮肤凹陷的风险。此时，助手将踝置于轻度外翻、背伸中立位，术者收紧缝线，确认外侧沟内没有嵌夹软组织后，再用推结器打结。再次用关节镜观察外踝区域，确认没有组织嵌夹于前外侧沟而产生撞击。最后关闭切口并包扎，用U型石膏将踝关节固定于中立位。

1.3　术后康复

术后踝关节背屈中立位、轻度外翻位用短腿U形石膏固定，且术后即可开始活动足趾，并进行股四头肌收缩练习，患部冰敷3 d。术后2周内石膏固定患肢，2周末去除石膏、切口拆线，并更换功能靴；术后3或4周开始踝关节的背伸和跖屈活动，每天3次，每次10～15 min。患者穿戴功能靴的第4周，开始部分负重至第5周末完全负重。术后第6周开始佩戴袖套样护踝100%负重，并进行物理治疗：锻炼踝关节，逐步恢复主被动活动，可利用橡皮筋开始力量训练，进行本体感觉及步态训练；避免踝关节过度内翻活动。术后第8周患者可以佩戴护踝，在固定自行车健身器上进行训练。术后10～12周的日常生活中可不必佩戴护踝，但跑步健身时需佩戴，并继续进行物理治疗。术后16～20周开始一般性的竞技体育活动和体力劳动。

1.4　功能评估

末次随访采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分标准评价踝关节功能，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，< 50分为差；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况，分值越低，疼痛感越轻。

1.5　术后随访

术后随访13～28个月，平均19.5个月。术后6周内每2周复查1次，6周后每个月门诊随访1次，半年后每3个月门诊随访1次。随访内容包括：仔细询问患者症状改善情况并进行体格检查，指导患者功能康复训练，必要时行放射学检查。

1.6　统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行配对t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例

患者 女，30岁，诊断为右踝关节慢性不稳定。术前MRI示距腓前韧带陈旧性损伤，X线示距骨倾斜角增大。经过治疗，术后19个月MRI示距腓前韧带愈合，内翻应力位X线示距骨倾斜角恢复正常。见附图。

A B C D

E F G

A：术前MRI示距腓前韧带陈旧性损伤；B：术后19个月MRI示距腓前韧带愈合；C：术前内翻应力位X线示距骨倾斜角增大；D：术后19个月内翻应力位X线示距骨倾斜角恢复正常；E：术前标记外踝及安全区，右足自然状态下跖屈位；F：2对锚钉尾线之间各做1.0 cm的切口，用推结器打结；G：缝合后可见踝关节处于自然中立位

附图 典型病例

Attached fig. Typical case

2.2 治疗效果

全部病例末次随访时均能参与日常跑步等训练任务，2例合并距骨软骨损伤者运动水平较伤前下降，余21例均能够正常参加体育锻炼；1例患者术后出现足背外侧皮肤麻木，考虑为腓浅神经损伤，经口服甲钴胺胶囊10周和物理治疗，术后3个月症状消失。术前VAS评分（6.9±1.7）分明显高于末次随访时（1.4±0.8），术前术后比较，差异有统计学意义（t = -7.92，P < 0.01）；术前AOFAS评分（52.8±14.3）分，末次随访时（91.2±6.4）分，术后AOFAS评分较术前明显提高，差异有统计学意义（t = -11.85，P < 0.01）。

3 讨论

踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是积极参与运动的年轻人群。绝大多数踝关节扭伤涉及外侧韧带复合体，也称为内翻性扭伤。踝关节外侧韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成。距腓前韧带最为脆弱，在任何范围内均紧张；跟腓韧带斜向后下，位于腓骨肌腱鞘的深面，能限制踝关节和距下关节的过度旋向后侧；距腓后韧带比较粗壮，损伤概率较小。踝关节外侧扭伤经常因治疗不足导致慢性疼痛和肌肉无力，并反复崴脚。由于韧带撕裂后纤维组织较薄弱，或在拉长状态下，本体感受器缺失或腓骨肌无力，从而易导致CAI^[8]。据统计，80%～90%的踝关节扭伤可以通过保守治疗痊愈，但有一小部分患者因损伤严重或在急性期治疗不当，较易进展为CAI^[9]。有学者将CAI定义为：创伤造成了至少1年的反复扭伤或打软腿^[10]。

对于CAI患者，主张先进行3～6个月的保守治疗，无效再行手术治疗。CAI的治疗方法主要有非解剖重建、解剖修复和解剖重建。虽然手术种类繁多，但仍缺乏标准术式，而且部分手术会加速踝关节退变，导致严重的并发症^[11]。CAI的外科治疗始于1932年NILSONNE的非解剖重建，后来又出现了Evans术、Waston-Jones术和Chrisman-Snook术等^[12-14]代表性术式。这类手术短期效果较好，但长期随访结果并不令人满意，因为该类手术改变了踝关节和距下关节的生物力学机制，可能加速退行性病变，导致骨关节炎的发生。另外，非解剖重建手术经长期随访发现，并发症发生率较高^[15]，故现在已不作为CAI治疗的一线选择。

BROSTRÖM在1966年提出了解剖修复，他将陈旧性损伤的韧带切断后重叠、紧缩缝合，后来GOULD对这项技术进行了改进，缝合伸肌下支持带，以增强外侧副韧带修复。从那时起，Broström-Gould术就被认为是治疗CAI的金标准^[16-17]。术式可解剖修复踝关节的解剖结构和力学性能^[18-19]。

传统的CAI解剖修复为切开手术，随着手术设备和技术的发展，微创技术将成为未来的发展趋势。目前，许多用于解剖修复的关节镜手术均获得了良好的临床效果^[20-22]。有尸体研究^[23-24]表明，关节镜下修复技术可以取得与开放手术相当的生物力学结果。进一步的临床研究^[25-26]表明，关节镜下韧带修复治疗CAI可取得与切开Broström术相同的效果。

本研究利用关节镜技术进行外侧副韧带修复，具有以下优点：①切口小、美容效果好，为青少年和女性患者所接受；②与开放式手术相比，关节镜微创手术对周围组织损伤较小，减轻了术后疼痛，可进行早期康复计划，使患者恢复更快^[27-28]；③关节镜手术仅使用两个入口，可有效降低滑膜损伤和过度水肿的风险，避免广泛粘连的形成；④关节镜可直接观察踝关节，使术者在手术中能一并识别和治疗伴随的关节内病变，如：软组织撞击、关节游离体、骨赘或骨软骨损伤等。NERY等^[29]认为，关节镜下Broström-Gould技术可以替代金标准Broström-Gould手术，适用于慢性踝关节不稳的解剖修复和关节内病变的处理。

近年来，CAI的治疗无论是解剖修复还是解剖重建均趋向微创化，关节镜下解剖修复重建技术已广泛应用于临床^[30]。对于初次接受手术治疗的患者，笔者更倾向于选择关节镜解剖修复而不是重建手术，主要是因为韧带重建手术的技术要求比较严苛，需要另外切取肌腱、钻制骨道，创伤较大，笔者认为，可以将重建技术作为修复手术失败后的补救手术。但对于韧带已经吸收、肥胖、重体力劳动和高强度运动的患者，应选择重建手术。

本研究仍存在一定的局限性，如纳入研究的病例较少、没有设置对照组、术后随访时间较短等。随着病例的增多，应选择中长期随访来观察疗效。

综上所述，在掌握好适应证的情况下，关节镜下Broström-Gould术治疗慢性踝关节外侧不稳，能取得比较满意的近期疗效。