摘要
收集2016年10月-2019年1月秦皇岛市第二医院和复旦大学附属中山医院伴高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者45例,在PTED中应用下压式扩孔技术治疗。记录患者的穿刺次数、透视次数、建立工作通道时间和手术总时间。术前、术后1 d、术后3个月、术后6个月和末次随访时患者腰痛和腿痛缓急程度采用视觉模拟评分法(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)进行评估,末次随访时按MacNab标准评价患者临床疗效。
所有患者手术均顺利完成。穿刺一次成功率为91.11%;透视次数5~18次,平均(13.36±4.77)次;建立工作通道时间15~28 min,平均(20.36±6.17)min;手术总时间50~98 min,平均(75.39±19.68)min。患者术后腰痛及腿痛较术前明显好转,腰椎功能较术前明显改善,术后1 d、术后3个月、术后6个月及末次随访时腰痛和腿痛VAS及ODI评分均较术前均明显降低(P < 0.05)。按MacNab标准评价疗效,优40例,良3例,可1例,差1例,优良率为95.56%。
近年来,经皮椎间孔镜手术(percutaneous transforminal endoscopic discectomy,PTED)治疗腰椎间盘突出症逐渐成熟,已经可以在直视下对神经根进行减压,且疗效确
PTED有侧方经椎间孔入路和后方经椎板间入路的争议,尤其是对于伴高髂嵴的L5/S1椎间盘突出,因存在髂嵴的阻挡,侧入路的工作通道建立较困难,很多学者建议应用椎板间入
选取2016年10月-2019年1月秦皇岛市第二医院和复旦大学附属中山医院收治的伴高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者45例。其中,男21例,女24例,年龄18~73岁,平均(39.73±9.82)岁。所有患者均表现出不同程度的下肢放射痛和麻木,其中38例(84.44%)伴有腰痛,33例(73.33%)伴有足跟外侧感觉减退,21例(46.67%)伴有踝跖屈肌肌力减弱,16例(35.56%)伴有跟腱反射减弱。
①诊断为腰椎间盘突出症(L5/S1),同时患者伴有高髂嵴(正侧位X线片证实髂嵴最高点超过L4椎体下终板以上)者;②症状以腰痛伴单侧下肢放射痛为主,经保守治疗6~8周无效,需手术干预者;③影像学检查确诊突出节段与临床表现一致,责任节段明确者。
患者取俯卧位,在胸部及双侧髂部垫软枕,调整手术床至屈髋位,以减少腰椎前凸,扩大椎间孔。术中触诊标记腰椎棘突体表连线(后正中线)及双侧髂嵴体表标记线,使用C形臂透视进行定位,正位片标记出L5/S1椎间盘正中体表投影线。进针点位于后正中线旁开约6~10 cm、髂嵴上方约1 cm处(

图1 体表定位以标记进针点
Fig.1 Body surface positioning to mark the point of puncture

图2 进针点示意图
Fig.2 The diagram of point of puncture

图3 下压式扩孔示意图
Fig.3 Press-down enlargement of foramen technique diagram
①患者术中穿刺次数、透视次数、建立工作通道时间及手术总时间;②术前、术后1 d、术后3个月、术后6个月和末次随访时患者的腰痛和腿痛缓解程度采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行评估;③末次随访时按MacNab标准,评价患者临床疗效。
所有患者术中均采用下压式扩孔技术进行关节突成形,未借助电动磨钻或其他设备,置入工作套管过程顺利。均顺利完成手术。穿刺次数1~4次,平均(1.07±0.23)次,穿刺一次成功率91.11%;透视次数5~18次,平均(13.36±4.77)次;建立工作通道时间15~28 min,平均(20.36±6.17)min;手术总时间50~98 min,平均(75.39±19.68)min;随访时间为12~38个月,平均(25.36±9.47)个月。
术后1 d,患者ODI平均为(8.79±5.98)%,较术前(71.28±26.36)%明显降低,术前术后比较,差异有统计学意义(t = 3.58,P = 0.000);术后各时间点ODI均较术前明显降低,术前术后比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后1 d,患者腰痛VAS为(1.98±1.08)分,较术前(4.36±2.18)分明显降低(t = 3.33,P = 0.001);随访期间患者腰痛逐渐减轻,术后各时间点腰痛VAS评分与术前比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后1 d,患者腿痛VAS为(1.36±0.67)分,较术前(7.18±3.02)分明显降低,术前术后比较,差异有统计学意义(t = 3.37,P = 0.001);术后3个月、术后半年及末次随访时VAS评分较术后1 d明显降低,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见附表。
附表 患者术前术后ODI和VAS评分比较 (x±s)
Attached table Comparison of ODI and VAS before and after surgery (x±s)
t1/P1为术后1 d与术前比较;t2/P2为术后3个月与术前比较;t3/P3为术后6个月与术前比较;t4/P4为末次随访与术前比较;t5/P5为术后3个月与术后1 d比较;t6/P6为术后6个月与术后1 d比较;t7/P7为末次随访与术后1 d比较
患者 男,45岁。腰部疼痛伴左下肢放射痛3个月。查体:腰背部压痛,伴左下肢放射痛,左小腿后外侧及足跟外侧皮肤感觉麻木,左踝关节跖屈肌力量减弱,左侧跟腱反射减弱。左下肢直腿抬高实验15度阳性。X线片示腰椎退变伴高髂嵴(

图4 典型病例1 X线片示双侧髂嵴连线高于L4椎体下缘
Fig.4 The X-ray film shows the bilateral iliac crest line above the lower margin of the lumbar 4 vertebra in typical case 1
A:正位片;B:侧位片
A B

图5 典型病例1术前MRI示L5/S1椎间盘向左后明显突出
Fig.5 Preoperative MRI showed L5/S1 disc protruding to the left in typical case 1
A:矢状位;B:横断位
A B

A
B

C
D
图6 典型病例1 PTED过程
Fig.6 Procedure of PTED in typical case 1
A和B:椎间孔成形后置入工作套管;C:术中显露左侧S1神经根,减压充分;D:术中取出的髓核及环锯截除的骨块

图7 典型病例1 术后1年半复查MRI所示
Fig.7 MRI findings of typical case 1 one and a half years after surgery
A:矢状位;B:横断位
A B

图8 典型病例1术后1年半复查腰椎动力位X线片所示
Fig.8 X-ray images of lumbar dynamic position was reviewed one and a half years after surgery in typical case 1
A:过屈侧位片;B:过伸侧位片
A B
患者 男,31岁。腰痛3年,加重伴右下肢放射痛和麻木3个月。查体:腰背部压痛,伴右下肢放射痛,右小腿后外侧及足跟外侧皮肤感觉麻木,右下肢肌力基本正常。右下肢直腿抬高试验35度阳性。X线片示髂嵴达L4椎体中段水平,为典型高髂嵴患者(

图9 典型病例2 X线片显示髂嵴达L4椎体中段水平
Fig.9 The X-ray film shows the bilateral iliac crest line reaching the level of the mid-lumbar 4 vertebral body in typical case 2
A:正位片;B:侧位片
A B

图10 典型病例2术前MRI示L5/S1椎间盘向右后明显突出
Fig.10 Preoperative MRI showed L5/S1 disc protruding to the right in typical case 2
A:矢状位;B:横断位
A B

图11 典型病例2 PTED过程
Fig.11 Procedure of PTED in typical case 2
A:术中显露右侧S1神经根,减压充分;B:术中取出的髓核及环锯截除的骨块
A B

图12 典型病例2 术后5个月复查MRI所示
Fig.12 MRI findings of typical case 2 five months after surgery
A:矢状位;B:横断位
A B

图13 典型病例2 术后2年复查腰椎动力位X线片所示
Fig.13 X-ray images of lumbar dynamic position was reviewed 2 years after surgery in typical case 2
A:过屈侧位片;B:过伸侧位片
A B
PTED有两个关键步骤:建立工作通道和镜下减压。在L5/S1节段的椎间盘突出,尤其是伴有高髂嵴时,因为髂嵴及L5横突的阻挡,若按标准的PTED技术建立工作通道则比较困难,所以很多学者选择了经椎板间入路手
常规穿刺的进针点一般在中线旁开12~15 cm左右,由于髂嵴走形方向为内下斜向外上,越偏离中线髂嵴位置越高,所以在这个范围内进针点一般较高,容易受到L5横突的阻挡,很难穿刺入椎间孔内,失败率较
按照笔者的进针点进行穿刺,虽大多数能避开髂嵴及L5横突的阻挡,但穿刺针尖位置多数还是偏外侧,一般正位片针尖位于椎弓根内侧缘偏外位置,侧位片针尖位于相应椎间隙后下缘,如果按照这个角度进行椎间孔成形,无法进入椎管内。笔者将穿刺针置换为导棒,并通过导棒安装8.8 mm保护套筒及7.5 mm环锯,套筒及环锯尖端抵住上关节突,以其为支点,随后下压套筒及环锯尾端,则其尖端延长线向内侧偏移,根据具体情况决定下压角度,使其尖端延长线达到椎间盘中线位置(正位片),再在该角度下做椎间孔成形,最终可使镜头达到目标位置。此种体表定位、穿刺及椎间孔成形过程为下压式扩孔技
椎间孔的解剖形态一般为上宽下窄的“耳”状形态,其中出口神经根及椎体的营养血管走行于较宽的上半部分,其下部后壁为上关节突基底部,较为宽厚。李振
本组45例伴高髂嵴L5/S1椎间盘突出症患者均采用下压式扩孔技术行椎间孔成形,无术中改开放手术者,未借助电动磨钻或其他设备辅助,置入工作套管过程顺利,在穿刺及椎间孔成形过程中并未造成神经损伤,表明本技术是可行的。
本研究发现,PTED中应用下压式扩孔技术可有效地缓解由椎间盘突出所引起的腰痛和下肢疼痛,提升患者的生活质量。本组患者术后ODI较术前明显下降,直至末次随访,一直维持在较低水平,提示患者术后的生活质量较术前明显提高。术后腰痛和下肢痛的VAS评分明显降低,腰腿痛症状明显缓解。本组患者优良率为95.56%,与文献报道的98.20%相
参 考 文 献
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