支气管肺泡灌洗技术在儿童重症支原体肺炎中的临床应用研究

摘要

目的

探讨支气管肺泡灌洗技术在儿童重症肺炎支原体肺炎（SMPP）治疗中的作用。

方法

选取2018年12月－2019年8月该院儿科行支气管肺泡灌洗治疗的SMPP患儿47例作为研究对象（治疗组），另选取2018年3月－2018年11月于该院儿科住院治疗的有相同支气管镜适应证、病历资料完整、未进行支气管肺泡灌洗的47例SMPP患儿作为对照组，分析两组患儿临床症状、肺部体征改善时间、应用糖皮质激素时间、住院时间、住院费用和肺部超声恢复情况。

结果

治疗组患儿体温降至正常时间、肺部体征改善时间、应用糖皮质激素时间和住院天数明显少于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗组患儿出院时肺部超声恢复情况优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。但两组患儿住院费用比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论

SMPP患儿在常规治疗基础上适时应用支气管肺泡灌洗技术，可清除黏液分泌物、减轻炎症反应，保持气道通畅，明显缩短病程，有助于肺部病变恢复，在临床上具有重要的意义。

关键词

重症肺炎支原体肺炎; 肺炎支原体; 支气管镜; 支气管肺泡灌洗技术; 儿童

肺炎支原体肺炎是学龄前期和学龄儿童常见的一种肺炎，占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%^[1]。近年来，重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）的患儿明显增多，传统抗感染治疗疗效较慢，儿童用药较为有限，且肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药的报道越来越多^[2-3]，给临床上SMPP的诊治带来了新的挑战。支气管肺泡灌洗技术是一种新的诊疗方式，在呼吸系统疾病的诊治中起到了重要作用，可在直视下对呼吸道中淤积痰液进行吸引清除，改善呼吸道堵塞情况，维持气道通畅，减少并发症的发生，弥补了内科常规治疗的不足。

目前，SMPP诊断和评估主要靠临床症状、体征、胸部X线及CT检查。肺部超声对肺炎具有较高的敏感性和特异性，可减少放射性辐射暴露。本院儿科自2018年12月起，对SMPP患儿在常规药物治疗的基础上，适时应用支气管肺泡灌洗技术，并用肺部超声评估疗效，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取2018年12月－2019年8月本院儿科行支气管肺泡灌洗治疗的SMPP患儿47例作为研究对象（治疗组），另选取2018年3月－2018年11月于本院儿科住院治疗的有相同支气管镜适应证、病历资料完整、未进行支气管肺泡灌洗的47例SMPP患儿作为对照组。治疗组中，男26例，女21例，年龄2～11岁，平均（6.78±2.67）岁；对照组中，男29例，女18例，年龄18个月～12岁，平均（6.31±2.39）岁。两组患儿年龄、性别、入院时病情、肺部体征、实验室检查[白细胞、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、乳酸脱氢酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）、D-二聚体]和影像学改变（胸部CT改变、入院当天肺部超声）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of basic information between the two groups

组别	年龄/岁	性别 例（%）		入院时病情
		男	女	病程/d	抗感染治疗时间/d	体温/℃	呼吸频率/（次/min）
治疗组（n = 47）	6.78±2.67	26（55.3）	21（44.7）	5.40±2.78	2.73±1.71	37.73±1.11	38.10±0.80
对照组（n = 47）	6.31±2.39	29（61.7）	18（38.3）	5.80±2.59	2.83±1.68	37.56±1.73	37.90±0.67
t/2值	0.10	0.35†		0.52	0.20	0.96	1.26
P值	0.339	0.577		0.602	0.842	0.339	0.207

组别	肺部体征 例（%）			胸部CT改变 例（%）			入院当天肺部超声 例（%）
	中小湿罗音	呼吸音减低	管状呼吸音	多叶肺浸润	肺实变	肺不张	A线消失	B线存在
治疗组（n = 47）	14（29.8）	29（61.7）	7（14.9）	20（42.6）	34（72.3）	6（12.8）	47（100.0）	45（95.7）
对照组（n = 47）	15（31.9）	28（59.6）	6（12.8）	18（38.3）	32（68.1）	7（14.9）	46（97.9）	44（93.6）
t/2值	0.50†	0.39†	0.34†	0.22†	0.05†	0.78†	0.32†	0.65†
P值	0.823	0.530	0.562	0.639	0.825	1.000	1.000	1.000

组别	入院当天肺部超声 例（%）
	胸膜线异常	肺实变	支气管征	胸腔积液
治疗组（n = 47）	44（93.6）	36（76.6）	4（8.5）	15（31.9）
对照组（n = 47）	42（89.4）	38（80.9）	5（10.6）	16（34.0）
t/2值	0.46†	0.61†	0.73†	0.83†
P值	0.714	0.802	1.000	1.000

组别	入院时实验室检查
	WBC/（×109/L）	CRP/（mg/L）	PCT/（μg/L）	LDH/（IU/L）	D-二聚体/（μg/mL）
治疗组（n = 47）	8.53±2.04	26.17±22.11	0.20±0.16	374.96±78.22	1.26±0.60
对照组（n = 47）	8.93±2.39	23.84±22.88	0.17±0.11	357.02±91.22	1.12±0.80
t/2值	1.63	0.91	1.45	1.89	0.90
P值	0.105	0.363	0.146	0.060	0.370

注：  †为 ²值

1.2　诊断标准

所有患儿符合《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）》^[1]和《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》^[4]中的诊断标准。SMPP诊断符合以下10项中任何一项：①一般情况差；②拒食或脱水征；③意识障碍；④呼吸频率明显增快（婴儿 > 70次/min，年长儿 > 50次/min）；⑤发绀；⑥呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）；⑦多肺叶受累或肺浸润范围 ≥ 2/3的肺；⑧胸腔积液；⑨脉搏血氧饱和度 ≤ 92%；⑩肺外并发症。

1.3　排除标准

①伴有肺结核、支气管哮喘、支气管异物者；②合并先天性心脏病、心律失常者；③合并严重肺外并发症者（严重型渗出性多形性红斑、急性肾炎综合征等）；④运动发育落后、严重营养不良、免疫功能低下和1个月内因肺炎反复住院的患儿；⑤临床资料不完整，各种原因中途自动出院、转院的患儿。

1.4　诊疗方法

所有患儿入院后完善相关检查，给予阿奇霉素足量、足疗程静脉滴注。考虑合并细菌感染者联合头孢曲松钠静脉滴注。考虑合并流感病毒感染者联合磷酸奥司他韦口服。年龄大于8岁、阿奇霉素过敏或者阿奇霉素治疗7 d仍发热、肺部病变加重、考虑阿奇霉素耐药者给予米诺环素口服治疗。高热持续不退、咳嗽剧烈、喘息、精神不振、胸部影像学显示肺不张、胸腔积液、血清学指标为CRP ≥ 40.7 mg/L、LDH≥302 IU/L时，给予常规剂量糖皮质激素等治疗。治疗组经家长同意并签署知情同意书后，在常规治疗的基础上，1至2周内行支气管肺泡灌洗术。所有患儿入院当天、治疗后3～7 d（一般为阿奇霉素静脉滴注7 d后，治疗组为做支气管肺泡灌洗治疗前1 d）、出院时由同一名医生行肺部超声检查。

1.5　支气管肺泡灌洗适应证

存在常规治疗疗效不佳、肺部体征改善不明显，有明显气道阻塞症状体征（如呼吸音降低或消失、管状呼吸音、反复固定喘鸣音），肺部超声评估肺实变范围扩大、肺不张，尤其是实变内支气管充气征消失。

1.6　支气管镜肺泡灌洗治疗方法

采用Olympus BF-XP-290F、BF-290电子支气管镜，患儿采取仰卧位，局部表面麻醉复合清醒镇静，术中一侧鼻腔插入吸氧管至后鼻道吸氧，经鼻进镜，观察声门、气管、隆突和各叶段支气管，最后到达病变肺段及亚段，吸出分泌物，然后在支气管镜直视下，用37℃的生理盐水于病变肺段分次灌洗（每次10～15 mL，总量 ≤ 5 mL/kg），每次灌洗后负压吸引（负压100～200 mmHg），将肺泡灌洗液送检。灌洗治疗后，在病变肺段开口处注入吸入用布地奈德混悬液0.5 mg。

1.7　肺部超声检查

使用Mindray Resona彩色多普勒超声诊断仪，探头L14-5 WU频率为9.0～14.0 MHz，探头SC5-1U频率为5.0 MHz。在患儿安静状态下，取坐位，以腋前线、腋后线为界，每侧胸部分成前、侧、后3个区域，每个区域再分为上下两部分，即每侧胸部分为6个区，将探头垂直于胸廓，沿肋间隙对双侧肺脏的每个区进行观察，主要观察胸膜线、Ａ线、Ｂ线、支气管征、肺实变和胸腔积液等^[5-8]。

1.8　观察指标

包括体温降至正常时间、肺部体征改善时间、应用糖皮质激素时间、住院天数、住院费用和肺部病变恢复情况（肺部超声情况）。

1.9　统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用 ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　两组患儿临床疗效和住院费用比较

治疗组体温降至正常时间（4.32±1.34）d、肺部体征改善时间（8.02±0.89）d、应用糖皮质激素时间（4.88±1.14）d、住院天数（9.71±0.97）d，明显少于对照组体温降至正常时间（5.21±1.21）d、肺部体征改善时间（10.35±1.02）d、应用糖皮质激素时间（5.97±1.50）d、住院天数（11.27±1.25）d，两组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗组住院费用（7 561.14±924.40）元，对照组住院费用为（7 838.23±701.01）元，两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组患儿临床疗效和住院费用比较 （x±s）

Table 2 Comparison of clinical effect and hospitalization expenses between the two groups （x±s）

组别	体温降至正常时间/d	肺部体征改善时间/d	应用糖皮质激素时间/d	住院天数/d	住院费用/元
治疗组（n = 47）	4.32±1.34	8.02±0.89	4.88±1.14	9.71±0.97	7 561.14±924.40
对照组（n = 47）	5.21±1.21	10.35±1.02	5.97±1.50	11.27±1.25	7 838.23±701.01
t值	2.73	8.32	3.48	10.31	1.27
P值	0.008	0.000	0.001	0.000	0.152

2.2　两组患儿肺部超声检查比较

两组患儿治疗后3～7 d肺部超声检查显示，肺实变、支气管征、胸腔积液例数较入院时增多，但两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。出院时肺部超声检查，治疗组17例患儿有肺实变（实变范围较前次检查明显缩小），对照组28例患儿有肺实变（实变范围较前次检查明显缩小），两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组出院时有支气管征1例，对照组有支气管征8例，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组患儿肺部超声检查结果比较 例（%）

Table 3 Comparison of results of pulmonary ultrasound examination between the two groups n （%）

组别	A线消失		B线存在		胸膜线异常
	治疗后†	出院时	治疗后†	出院时	治疗后†	出院时
治疗组（n = 47）	47（100.0）	5（10.6）	47（100.0）	5（10.6）	47（100.0）	9（19.1）
对照组（n = 47）	47（100.0）	9（19.1）	47（100.0）	13（27.7）	47（100.0）	11（23.4）
2值	0.00	0.25	0.00	0.04	0.00	0.61
P值	1.000	0.386	1.000	0.065	1.000	0.802

组别	肺实变		支气管征		胸腔积液
	治疗后†	出院时	治疗后†	出院时	治疗后†	出院时
治疗组（n = 47）	39（83.0）	17（36.2）	21（44.7）	1（2.1）	37（78.7）	9（19.1）
对照组（n = 47）	40（85.1）	28（59.6）	22（46.8）	8（17.0）	39（83.0）	10（21.3）
2值	0.77	5.16	0.84	0.01	0.83	0.07
P值	1.000	0.023	1.000	0.030	0.363	0.797

注：  †治疗后3～7 d（一般为阿奇霉素静脉滴注7 d后，治疗组为做支气管肺泡灌洗治疗前1 d）的肺部超声

2.3　治疗组支气管镜下改变

治疗组电子支气管镜检查显示，所有患儿均有气管支气管内膜炎症（黏膜充血、水肿、分泌物增多），其中支气管内膜坏死脱落3例，黏液栓形成、段支气管通气不良11例。治疗过程中有2例血氧饱和度下降至92%以下，经退镜至气管后缓解，无严重并发症发生。

3 讨论

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一，而近年来SMPP患儿明显增多，其合并症和后遗症的报道也逐渐增多^[9]。SMPP症状重、病程长、肺内外并发症多，可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎和闭塞性细支气管炎等后遗症，造成儿童患慢性气道疾病，影响患儿生活质量^[10-11]。SMPP仅用大环内酯类药物治疗多难以治愈，目前经静脉使用激素和丙种球蛋白可以有效控制SMPP患儿的发热和过度炎症反应，但无法清除支气管内大量痰栓、坏死黏膜阻塞和塑形性痰栓阻塞^[12]。

随着内镜技术的发展，支气管镜介入治疗越来越广泛地应用于临床。支气管镜下可直接、动态观察气道病变，协助判断肺炎病原，解除气道阻塞，促进肺炎尽早痊愈，从而减少并发症的发生，弥补了内科常规诊治的不足^[12-14]。有研究^[15]报道，肺炎支原体感染时间越长，支气管壁及管腔出现管腔扩张、管腔狭窄、管腔闭锁和坏死物质栓塞的概率越大。

本研究治疗组在常规药物治疗的基础上，1至2周内应用支气管肺泡灌洗术，在电子支气管镜下均显示气管支气管内膜炎症（黏膜充血、水肿和分泌物增多），其中支气管内膜坏死脱落3例，黏液栓形成、段支气管通气不良11例。治疗组与对照组比较，症状体征恢复时间、全身糖皮质激素应用时间和住院天数均明显缩短，出院时肺部超声显示肺部病变恢复优于对照组。且治疗组住院费用没有增加，考虑与对照组住院时间长和应用丙种球蛋白有关。本研究提示：支气管肺泡灌洗术在儿童SMPP的治疗中效果较好。且该技术安全性高，本研究中治疗组47例患儿术中和术后无1例出现严重并发症。

本研究还有一个亮点是，所有患儿在治疗过程中和出院时行肺部超声检查进行评估。两组患儿治疗3～7 d后行肺部超声检查，肺实变、支气管征、胸腔积液例数较入院时增多，符合SMPP肺部影像学特点，经积极治疗后（包括使用静脉激素和丙种球蛋白、行支气管肺泡灌洗术等），肺部超声肺部病变明显改善。肺部超声无放射线辐射，操作简便，可在SMPP的治疗中实时动态地监测肺部病变，为临床提供及时可靠的依据。

综上所述，SMPP患儿在常规治疗的基础上适时应用支气管肺泡灌洗术，可以清除黏液分泌物和减轻炎症反应，缩短病程，有助于肺部病变恢复，在临床上具有重要的意义。但支气管镜检查为有创性操作，会增加患儿痛苦，临床上需权衡利弊，严格掌握适应证。本研究也存在一定的局限性：此为回顾性研究，对照组为历史对照，非大样本研究，且未进行随访，在以后的工作中要更进一步深入的研究。

（彭薇 编辑）

本文引用格式：萨日娜, 王爱琼, 李晓安, 等. 支气管肺泡灌洗技术在儿童重症支原体肺炎中的临床应用研究[J]. 中国内镜杂志, 2020, 26(9): 79-85.