综 述
我国是胃癌的高发地区，每年新发和死亡病例均占世界总病例的40.00%，胃癌患者的预后与确诊时的分期密切相关，进展期胃癌术后5年生存率低于30.00%，而早期胃癌在积极治疗后5年生存率超过90.00%[1-4]，故早诊早治是治疗胃癌的关键。目前，我国早期胃癌的发现率为10.00%左右[5]，而韩国、日本的早期胃癌发现率分别为50.00%和70.00%[6-7]。高危人群胃镜筛查是发现早期胃癌的重要举措，但胃内的泡沫及黏液常常影响内镜的清晰度，容易造成早期胃癌的漏诊。为改善内镜检查中的清晰度，尽量减少漏诊，检查前口服去泡剂及去黏液剂显得尤为必要。本文就近年来胃镜检查前去泡剂及去黏液剂的使用种类及方法作一综述。
目前，临床上应用较广的去泡剂有盐酸利多卡因胶浆、盐酸达克罗宁胶浆、二甲硅油制剂及西甲硅油等；去黏液剂有糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸及链霉蛋白酶。盐酸利多卡因胶浆的成分为盐酸利多卡因、二甲基硅油、羟甲基纤维素钠。其中，利多卡因有咽部局部麻醉的作用，可以减少进镜过程中的咽喉反射；二甲基硅油是一种非离子型表面活性剂，可通过破坏表面张力来消除泡沫。盐酸达克罗宁胶浆是一种皮肤黏膜麻醉药，其主要成分是盐酸达克罗宁，集麻醉、润滑、祛泡作用于一体，可减轻进镜过程中患者的恶心、呕吐等症状，其作用起效快、毒性小。一篇多中心、随机、对照研究[8]发现，盐酸达克罗宁胶浆的插镜及麻醉效果优良率为86.49%（192/222），祛泡效果优良率为95.95%（213/222），药物口感的可口率达95.50%（212/222），综合疗效判定有效率达96.85%（215/222），均优于利多卡因胶浆[依次分别为64.86%（144/222），72.07%（160/222），63.96%（142/222）及81.53%（181/222），P ＜ 0.05]。
二甲硅油制剂主要有二甲硅油散和二甲硅油乳剂。二甲硅油散作为祛泡剂在临床上使用广泛，它是一种二甲基硅氧烷聚合物，由于其在胃肠道中不被吸收，故副作用小、安全性高，在婴幼儿及孕妇等高危人群中也可使用[9]。葛勤利等[10]的研究显示，服用二甲硅油散组胃镜下视野清晰度明显高于盐酸利多卡因胶浆组及对照组（P ＜ 0.01），检查时间（7.0± 2.6）min 明显少于利多卡因胶浆组（9.0±3.5）min及对照组（9.3±4.8）min（F = 28.96，P ＜ 0.01），二甲硅油散溶液消泡作用明显，能使黏液明显减少，视野清晰度达到A 级和B 级的例数多，故视野清晰度增加，继而操作时间减少，有助于发现早癌及癌前病变，提高早期胃癌的内镜诊断率。刘晓玲等[11]研究发现，二甲硅油散有良好的去泡作用，受检者服用后胃镜下黏膜视野清晰度明显优于对照组（P ＜ 0.05），且能缩短镜检时间[对照组所用时间为（9.80±3.50）min，实验组所用时间为（7.50±2.30）min，差异有统计学意义（t = -7.03，P = 0.001）]，值得在临床上推广。二甲硅油乳剂主要用于缓解胃肠胀气。
西甲硅油是二甲硅油和二氧化硅的混合物，含有表面活性剂二甲基硅氧烷，后者作用于患者胃黏膜表面的气泡上，能降低气泡表面张力，使气泡尽早破裂而被肠壁吸收，并经肠蠕动排出体外，是一种良好的消泡剂，能有效提高胃镜视野清晰度，且口服后不会被机体吸收，也不会与胃内容物产生化学反应，检查后以原型的形式通过肠道蠕动排出体外，无任何毒副作用，安全性较高，可应用于老人、孕妇和婴幼儿等各个发病人群[12-13]。赖艳新等[12]研究显示，随着西甲硅油浓度不断增高，胃镜视野优良率呈现升高趋势，40%浓度A 组（精细护理）（优良率98.40%）、40%浓度B 组（常规护理）（优良率97.60%）及20%浓度组（优良率72.0%）分别与10%浓度组（优良率40.00%）比较，差异有统计学意义（均P ＜ 0.01）；而40%浓度A 组（精细护理）、40%浓度B 组（常规护理）分别与20%浓度组比较，差异也有统计学意义（均P ＜ 0.05）；随着西甲硅油浓度不断增高，胃镜检查时间呈现降低趋势，40%浓度A 组、B 组与10%浓度组比较，差异有统计学意义（均P ＜ 0.01）；40%浓度A 组、B 组与20%浓度组比较或20%浓度组与10%浓度组比较，差异也有统计学意义（均P ＜ 0.05）；该研究表明：西甲硅油浓度越高，胃镜视野清晰度越高，胃镜检查所用时间越短；西甲硅油浓度不影响麻醉药物异丙酚的使用量。赖艳新等[12]研究还显示，40%浓度A组不良反应发生率8.00%明显低于40%浓度B 组的20.80%，安全感评分（8.96±0.56）分和满意度评分（9.86±0.12）分明显高于40%浓度B 组的（7.65±0.48）和（9.03±0.33）分，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。
糜蛋白酶是一种蛋白分解酶，作用于蛋白分子的肽链端，分解出氨基酸，同时具有肽链内切酶的作用，能切断蛋白大分子的肽链，使之成为分子量较小的肽，从而分解胃肠黏膜上附着的黏液，同时可以使黏液变得稀薄，利于吸引。有学者将糜蛋白酶用于胃镜前准备，发现它可以有效提高胃镜视野的清晰度[糜蛋白酶组图像清晰度评分（36.64±3.18）分，对照组（32.19±3.06）分，P ＜ 0.05]、减少胃镜操作时冲洗胃腔时间[糜蛋白酶组（17.78±13.39）s，对照组（42.00±21.67）s，P ＜ 0.05]、缩短胃镜检查时间[糜蛋白酶组（8.93±1.99）s，对照组（14.78±2.48）s， P ＜ 0.05]以及提高早期病变检出率，而胃镜检查结束后（患者清醒后）的不适反应总发生率，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）[14]。
N-乙酰半胱氨酸（N-Acetyl-cysteine，NAC）是一种去黏液剂，它可使黏液中黏蛋白的二硫键断裂，从而使黏蛋白分解，降低黏液的黏滞性。已有学者[15-16]报道，NAC 联合二甲硅油可改善上消化道内镜检查时的图像清晰度。曹智博等[17]的前瞻性随机双盲对照研究中，将193例行无痛上消化道胃镜检查的患者分为5 组，术前分别给予100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3（A组）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3 + 20 000 u 链霉蛋白酶（B 组）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3 + 200 mg NAC（C 组）、100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3 + 400 mg NAC（D 组），100 mg 二甲硅油 + 2 g NaHCO3 + 600 mg NAC（E 组），均加入100 mL 生理盐水口服。A、B、C、 D 和E 组图像清晰度评分的总分分别为（30.83± 3.78）、（35.69±2.88）、（33.16±3.90）、（34.95±3.46）和（36.76±2.91）分，A 组总分最低（P ＜ 0.05），C 组其次（P ＜ 0.05），B、D 和E 组总分均较高且组间差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但5 组中E 组清晰度评分3 分的图像最多；胃镜检查过程中，A、B、C、D和E 组需要再冲洗的时间分别为（38.00±19.10）、（17.03±11.44）、（15.92±10.81）、（15.78±10.24）和（15.55±9.69）s，胃镜检查时间分别为（13.49±2.49）、（9.41±1.86）、（9.08±1.80）、（8.73±1.91）和（8.78± 1.79）min，上述2 个指标A 组耗时均最长（P ＜ 0.05），而B、C、D 和E 组同一指标耗时相近（P ＞ 0.05），各组胃镜检查结束后（患者清醒后）的不适反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），术前给予NAC 可以明显改善上消化道内镜图像清晰度，以600 mg 剂量效果最佳，此剂量的NAC 与20 000 u 链霉蛋白酶的效果类似、安全性相当，且更利于减少胃镜操作时胃腔冲洗时间，从而缩短胃镜操作时间。
链霉蛋白酶是一种蛋白裂解酶混合物，于1962年从链霉菌培养基滤液中被分离出来，能够切断糖蛋白肽键，溶解糖蛋白。其最适宜的pH 值为6 ～8，所以使用时需加入适量的碳酸氢钠来缓冲胃液的酸性环境，发挥溶解黏液的作用，从而去除胃表面黏液，提高胃内清晰度，缩短内镜操作时间[14，17-19]，减少早期胃癌的漏诊。链霉蛋白酶在提高黏膜的清晰度方面优于糜蛋白酶[链霉蛋白酶图像清晰度评分为（39.89±3.35）分，糜蛋白酶（36.64±3.18）分，P ＜ 0.05][14]，而内镜下活检前用链霉蛋白酶冲洗不仅可以增加活检的深度，还可以改善解剖学方向和提高总体诊断能力，且没有增加患者的出血率[20]，这足以说明内镜前口服或内镜操作过程中冲洗使用链霉蛋白酶是安全有效的。
盐酸利多卡因胶浆、二甲硅油散及西甲硅油都有祛泡的功能，这主要与它们的主要成分二甲基硅油有关，但二甲基硅油仅能消除胃腔里的泡沫，而无法清除附着于胃黏膜表面的黏液；糜蛋白酶、NAC、链霉蛋白酶去黏液效果明显，但去泡作用较弱；去泡剂或去黏液剂单一用药难以达到理想的内镜术前准备效果，两者联合用药可弥补单一用药不足，能发挥更好的疗效。
田田等[21]研究发现，在西甲硅油作为去泡剂的基础上联合使用NAC，该组的图像清晰度评分（2.63±0.32）分明显高于糜蛋白酶组的（2.34±0.35）分（P ＜ 0.01），胃镜检查时间（11.36±2.85）min 与再冲洗时间（12.58±3.67）s 明显短于糜蛋白酶组的（15.21±3.61）min 和（16.74±3.99）s（P ＜ 0.01）；NAC 组诊断食管癌的特异度（85.71%）与准确率（94.87%）明显高于糜蛋白酶组（66.67%和76.92%）（P ＜ 0.05）；两组不良反应总发生率（12.82% 和17.95%）比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。徐鸣晨等[22]研究发现，在进行上消化道内镜检查前，西甲硅油分别联合糜蛋白酶、NAC 和链蛋白酶较单用西甲硅油能安全有效地提高内镜图像清晰度[（36.64±3.18）、（39.03±3.69）、（39.89±3.35）和（32.19±3.06）分，P ＜ 0.05）]，并能缩短再冲洗时间[（17.78±13.39）、（12.32±11.08）、（11.98±10.04）和（42.00±21.67）s，P ＜ 0.05]，从而可以提高早期病变的检出率；各组胃镜检查结束后（患者清醒后）的不适反应总发生率比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），其中NAC 组和链蛋白酶组的效果最佳，且两者效果相似。当临床上使用NAC 和链蛋白酶受限时，也可考虑使用糜蛋白酶提高内镜图像的清晰度。
陈新波等[23]将行胃镜检查的610例患者分为对照组与试验组，在检查前10 ～20 min，对照组口服含有二甲硅油散5 g+碳酸氢钠1 g 的混合溶液50 mL，而试验组口服含有二甲硅油散5 g+糜蛋白酶4 000 u + 碳酸氢钠1 g 的混合溶液50 mL，发现试验组的胃镜视野清晰度高[试验组（4.72±1.80）分，对照组为（6.21±2.09）分，P = 0.000]、胃镜检查平均时间短[试验组（5.91±1.23）min，对照组为（7.65±1.19）min， P = 0.000]、微小病变（溃疡、红斑、隆起和凹陷）检 出率高（试验组86.50%，对照组为57.20%，P ＜ 0.05）、 癌前病变（肠上皮化生、萎缩性胃炎和上皮内瘤变）及早期胃癌发现率高（试验组36.40%，对照组为26.80%，P = 0.000）。
黄颖等[24]研究发现，链酶蛋白酶+利多卡因胶浆联用组较单用利多卡因胶浆组操作时间要短[联用组（12.3±2.3）min，单用组（15.5±3.0）min，P ＜ 0.01]、内镜下可见度及超声图像清晰度评分为4 分者比例明显要高[45.0%（18/40）和10.0%（4/40）、35.0%（14/40）和7.5%（3/40），均P ＜ 0.05]。因此，链酶蛋白酶和利多卡因胶浆联用可有效去除胃内黏液，提高超声内镜检查成像质量。
去泡剂及去黏液剂在内镜操作前不同时间服用，可能带来不一样的效果，但具体何时服用效果最佳，国内外尚未达成一致结论。LEE 等[20]对400例患者进行了一项随机对照临床研究：A 组使用80 mg 二甲基硅油+20 000 u 链酶蛋白酶+1 g 碳酸氢钠100例（100 mL 温水），检查前10 min 口服；B 组使用80 mg二甲基硅油+1 g 碳酸氢钠100例（100 mL 温水），检查前10 min 口服；C 组使用的药物与A 组相似，检查前20 min 口服；D 组使用的药物与B 组相似，检查前20 min 口服，由同一内镜医师操作，并评估胃窦、胃体下部、胃体上部及胃底黏膜的清晰度。该研究[20]中，清晰度评分标准如下：1 分，无黏液、黏膜清晰可见；2 分，黏液稀薄但视野没有模糊；3 分，黏附的黏液使视野模糊，胃4 个部位的得分总和为总的黏膜清晰度得分（mucosal visibility score，MVS）；内镜检查的持续时间定义为进行完整胃部检查所需的时间，不包括活检和冲洗的时间，将50 mL 温水冲洗计为一次冲洗；结果显示，4 组患者平均MVS 分别为A 组（7.33±2.38）分、B 组（7.44±2.32）分、C 组（6.75±1.98）分和D 组（7.89±2.40）分，C组最低（P = 0.002）；C 组内镜持续时间（235.19±94.71）s 和D 组（226.47± 68.67）s 明显短于A组（291.44±168.96）s 和B 组（291.48±116.52）s；C 组平均冲洗频率最低（0.89± 1.22），C 组冲洗频率明显低于D 组（1.46±1.52）（P ＜ 0.05）。因此，在内镜检查前20 min 使用链霉蛋白酶，可明显改善内镜检查清晰度，并减少冲洗频率。WOO等[25]也对300例患者进行了一项随机、双盲临床对照研究，所有患者均在检查前10 min、10 ～30 min 及30 min 口服链酶蛋白酶+二甲基硅油，发现3 组患者均可提高胃镜清晰度，其中以胃镜前10 ～30 min 为最佳时间。王东等[26]的研究结论是胃镜检查前20 min用药，可取得较好的效果；黄鹤等[27]研究结论是胃镜检查前15 min 用药也能取得理想的效果；FUJII 等[28]的研究结论是检查前10 min 可取得理想效果。而巫织娥等[29]的研究则认为，胃镜检查前20 ～60 min 服用稀释成50 或100 mL 的链霉蛋白酶，胃镜视野清晰度、检查时间和微小病灶检出率比较，差异并无统计学意义。
去泡剂及去黏液剂服用后，患者采取何种体位效果最佳，文献少有报道。刘晓玲等[30]将400例胃镜患者随机均分为4 组：A 组平卧，待检15 min，B 组体位变化，待检5 min，C 组体位变化，待检10 min，D 组体位变化，待检15 min；所有患者行胃镜检查前均遵医嘱口服二甲硅油散2.5 g（溶于30 mL 蒸馏水），体位变化时向左、右翻身90°，重复2 次，然后调整检查床，使患者保持头低足高位1 min，比较4 组患者胃镜视野的清晰度；结果发现，D 组内镜下食管、胃底、胃角及胃窦处的黏膜视野清晰度高于A 组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；B、C 及D 组多组间比较，胃底及胃体部胃镜下黏膜清晰度差异有统计学意义（P ＜ 0.05），对各组进一步开展两组间比较，与B组及D 组相比，C 组胃底、胃体及胃窦部胃镜下黏膜清晰度更优，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。服用二甲硅油散后行体位变化，有利于改善胃镜下黏膜视野清晰度，而且行体位变化并待检10 min 后行胃镜检查，黏膜视野清晰度最佳。可能是因为待检间隔时间为5 min 时，药物作用时间不足而影响消泡效果，而待检间隔时间为15 min 时，患者可能存在精神紧张等原因而导致唾液分泌增加，出现了再次吞咽唾液的情况。
内镜前辅助用药，一方面是对咽喉部黏膜起到局部麻醉和润滑作用，使内镜插入顺利，减少患者痛苦；另一方面是消除消化道内壁的泡沫及黏液，使内镜视野更清晰，提高疾病的诊断率、缩短检查时间。术前准备采用何种药物、是单一使用还是联合使用、在内镜前何时服用及服药后采取何种体位以达到最佳的内镜视野清晰度是临床医师一直在探索的问题。随着大量临床随机对照研究的开展，在不久的将来终将达成某种共识。
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